Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. KH. Abu Bakar Siddiq Kec.Pasongsongan
email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

SURAT KETERANGAN SEHAT


NO : 800 / …. / 435.102.117 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter di Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep
menerangkan bahwa :

Nama : Ida Musrifah


Tempat / Tanggal Lahir : Sumenep , 12-09-1987
Alamat : Dsn. Banasare, RT : 002 / RW : 001
Desa Panaongan
Kec. Pasongsongan
Kabupaten Sumenep
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Tekanan darah : 110 / 70 mmhg


Nadi : 85 x / menit
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 58 kg
Mata kanan / kiri : visus KA : 6/6 visus KI : 6/6
( Tidak Buta Warna )
Telinga kanan / kiri : Normal

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan “ SEHAT “ surat keterangan ini akan dipergunakan

untuk Persyaratan “ Pendaftaran KPPS “.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasongsongan, 22 Mei 2018

Dokter yang memeriksa

dr.Diah Rozah Pratiwi


NIP.19870324 201407 2 001

Anda mungkin juga menyukai