PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NOVI AFRIDA, A.Md.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Meulaboh, 04 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Alue Bagok, Kec. Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 74 kg
Tekanan Darah : 128/76 mmHg
Respiratory Rate : 22 x/i
Heart Rate : 84 x/i
Temp : 36,6 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : B

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus SIP
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 17 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )

NIP. 19880723 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AINAL MARDHIAH, A.Md.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Kubu, 16 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kubu, Kec. Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 69 kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Respiratory Rate : 22 x/i
Heart Rate : 80 x/i
Temp : 36,2 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : A

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus SIP
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 17 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )

NIP. 19880723 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAZIAH, A.Md.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Kubu, 15 Juli 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kubu, Kec. Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 110/85 mmHg
Respiratory Rate : 22 x/i
Heart Rate : 86 x/i
Temp : 36,5 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : O

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus SIP
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 17 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )

NIP. 19880723 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MEILYANI, A.Md.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Teupin Peuraho, 26 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Teupin Peuraho, Kec. Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 160/85 mmHg
Respiratory Rate : 22 x/i
Heart Rate : 70 x/i
Temp : 36,4 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : O

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus SIP
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 17 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )

NIP. 19880723 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAWADDAH, A.Md.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Kubu, 08 September 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kubu, Kec. Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 72 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Respiratory Rate : 22 x/i
Heart Rate : 80 x/i
Temp : 36,7 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : O

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus SIP
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 17 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )

NIP. 19880723 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARDIANI, A.Md.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Alue Bagok, 12 Juli 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kubu, Kec. Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Respiratory Rate : 22 x/i
Heart Rate : 80 x/i
Temp : 36,3 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : A

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus SIP
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 17 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )

NIP. 19880723 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERLIZA RISKI, AM.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Cot Buloh, 11 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Cot Buloh, Kec. Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Respiratory Rate : 22 x/i
Heart Rate : 80 x/i
Temp : 36,7 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : O

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus SIP
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 17 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )

NIP. 19880723 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fitria Sari, A.Md.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Peuribu, 11 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Peuribu, Kec. Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 100/65 mmHg
Respiratory Rate : 21 x/i
Heart Rate : 80 x/i
Temp : 36,2 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : O

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus SIP
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 17 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )

NIP. 19880723 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR BAIZA, A.Md.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Karak, 28 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Suak Bidok, Kec. Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 41 kg
Tekanan Darah : 81/52 mmHg
Respiratory Rate : 24 x/i
Heart Rate : 80 x/i
Temp : 36,2 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : O

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus SIP
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 17 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )

NIP. 19880723 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YULINAWATI, A.Md.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Banda Aceh, 18 Juli 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Seuneubok Teungoh, Kec. Arongan Lambalek, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 59 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Respiratory Rate : 22 x/i
Heart Rate : 78 x/i
Temp : 36,0 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : A

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus SIP
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 17 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )

NIP. 19880723 201903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .05/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSRIATI, S.K.M

Tempat/ Tgl.Lahir : Seunebok Teungoh, 10 Juni 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Alue Leuhop, Kec. Woyla Barat, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 86 kg
Tekanan Darah : 122/85 mmHg
Respiratory Rate : 22 x/i
Heart Rate : 82 x/i
Temp : 36,7 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : O

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus Surat Tanda Registrasi (STR)
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 24 Mei 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Mutia Darmawan, M.Kes )

NIP. 19840103 201903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK
Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp. /Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/00 .06/62/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LINDA, A.Md.Keb

Tempat/ Tgl.Lahir : Lueng Baroe, 10 Januari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lueng Baro, Kec. Woyla Barat, Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 122/85 mmHg
Respiratory Rate : 22 x/i
Heart Rate : 82 x/i
Temp : 36,7 °C
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Gol darah : O

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti ternyata pada saat ini Kesehatan badannya
adalah :Sehat Jasmani
Surat Keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengurus Surat Izin Praktek (SIP)
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

Drien Rampak, 23 Juni 2022

Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Mutia Darmawan, M.Kes )

NIP. 19840103 201903 2 006