PEMERINTAH KABUPATEN MAMBERAMO RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASONAWEJA
Alamat :Jl. Kesehatan – KasonawejaDistrik Mamberamo Tengah
Halo Puskesmas : Email : PuskesmasKasonaweja@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445 / 163 /SKD/ PKM – KASO / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pemeriksa puskesmas kasonaweja, Distrik
Mamberamo tengah, menerangkan :
Nama : Tn. KOIBAI
Tempat TanggalLahir/Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat :Kampung Kasonaweja

Setelah di lakukan pemeriksaan Fisik saat pelaksanaan VACSIN pada tanggal 03 Desember 2021
di Puskesmas Kasonaweja sebagai berikut ;
TinggiBadan :169 Cm
BeratBadan : 70 Kg
Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg
Suhu : 36, 6 ®c
Respirasi : 115 x / menit
Riwayat Penyakit : Asma Brongchiale
Terapi ;
Captropil 25 mg 3 x 1 Tab
Salbutamol 2 mg 3 x 1 Tab
Aminopilin 2 x 1 Tab
Vitamin C 1 x 1 Tab
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keberangkatan dari KASONAWEJA menggunakan
kapal ke JAYAPURA – MAKASAR dengan menggunakan Kapal.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di: Kasonaweja

Pada Tanggal: 03 Desember 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASONAWEJA
Alamat :Jl. Kesehatan – KasonawejaDistrik Mamberamo Tengah
Halo Puskesmas : Email : PuskesmasKasonaweja@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445 / 164 /SKD/ PKM – KASO / XII / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter pemeriksa puskesmas kasonaweja, Distrik

Mamberamo tengah, menerangkan :
Nama : Ny.Angelie Vebriana Taheteru
Tempat Tanggal Lahir/Umur : 36 Tahun
JenisKelamin :Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kampung Kasonaweja

Setelah dilakukan pemeriksaan Fisik saat pelaksanaan VACSIN pada tanggal 03 Desember 2021
di Puskesmas Kasonaweja sebagai berikut ;
TinggiBadan : 160 Cm
BeratBadan : 60 Kg
TekananDarah : 170/ 130 mmHg
Suhu : 36, 6 ®c
Respirasi : 85 x / menit
RiwayatPenyakit : Cuci darah
Terapi ;
Captropil 25 mg 3 x 1 Tab
Nipedipin 2 x 1 Tab
Vitamin C 1 x 1 Tab
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keberangkatan dari Kasonaweja Menggunakan Kapal
ke JAYAPURA – MAKASAR dengan menggunakan Kapal.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di Keluarkan di: Kasonaweja

Pada Tanggal: 03 Desember 2021