Dabra, 15 Oktober 2021

Perihal : Permohonan Kerjasama FKTP BPJS Kesehatan

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jayapura

Di
Jayapura

Bersama ini kami mengajukan permohonan kerjasama untuk menjadi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) BPJS Kesehatan, atas :

Nama FKTP : PUSKESMAS DABRA

Alamat FKTP : Jln. Bandara No. 2, Dabra 2, Distrik Mamberamo Hulu

Berikut kami lampirkan beberapa dokumen pendukung, yaitu :

1. Fotokopi Surat Ijin Apotek yang masih berlaku
2. Surat Permohonan Kerjasama dengan BPJS Kesehatan
3. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Peraturan JKN Yang Berlaku
4. Surat Komitmen Faskes
5. Perjanjian kerjasama dengan jejaring
6. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) dan SIP Dokter
7. Fotokopi SIK/SIB tenaga medis
8. Fotokopi SIP Apoteker
9. Fotokopi NPWP
10. Fotokopi KTP
11. Surat Pernyataan no. rekening dan fotokopi no. rekening
12. Self Assessment kredensialing FKTP.

Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

FKTP

Gunther Foisa, S.Kep

NIP. 198409232009091001
 Formulir1 :Faskes Tk.
Pertama
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gunther Foisa, S.Kep
Jabatan : Kepala Puskesmas Dabra
Nama FKTP : Puskesmas Dabra
Jenis : Puskesmas/ Klinik / Praktek Bersama / PraktekPerorangan**
Waktu Pelayanan : 6 Hari / Minggu,24 jam / hari
Alamat : Jln. Bandara No. 2, Kelurahan Dabra 2
Kecamatan Mamberamo Hulu Kabupaten/Kota** Mamberamo Raya
Kode POS .....................
Kondisi Saat Ini :
PENGALAMAN
STATUS KERJASAMA* MENGGUNAKAN SISTEM
PEMBAYARAN KAPITASI*
BPJS BPJS Asuransi
Sudah Belum
Kesehatan Ketenagakerjaan Lain

Menyatakan bersedia /tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta

program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dabra, 15 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

Gunther Foisa, S.Kep

NIP. 198409232009091001
Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu
 KOMITMEN FASKES

Saya yang bertandatagan di bawah ini :

Nama : Gunter Foisa, S.Kep
Alamat Praktek : Jln. Bandara No. 2, Dabra 2, Mamberamo Hulu
Menyatakan berkomitmen untuk melaksanakan:
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk
program Jaminan Kesehatan Nasional termasuk pelayanan rujukan berjenjang
2. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact), kontinuitas
pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai care manager);
3. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta
melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (P-Care) termasuk mengentrikan rujukan secara
online realtime.
4. Melaksanakan praktek sesuai dengan waktu yang telah disepakati pada PKS baik jam
buka maupun jam tutup pelayanan min 6 jam dan menginformasikan jam praktek kepada
peserta.
5. Peserta tidak dikenakan iur biaya
6. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat persetujuan
tertulis dari BPJS Kesehatan apabila Faskes tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai waktu praktik yang disepakati;
7. Memenuhi target Utilisasi Review yang telah ditentukan: Rasio Rujukan, RNS, KBKP dll
8. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
9. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis
10. Bersedia memenuhi ketentuan yang tercantum dalam perjanjian kerjasama (PKS)

Apabila komitmen tersebut tidak dilaksanakan, maka kami siap menerima konsekuensi
yang ada sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

FKTP

Gunther Foisa, S.Kep

NIP. 198409232009091001
Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Jayapura

Di

Jayapura

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama FKTP : Puskesmas Dabra

NPWP : 98.103.172.7.952.000

Faskes : Rawat Inap

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nomor rekening : 111.01.05.00054.6

Bank : PAPUA

Cabang : Kasonaweja

Atas Nama : Gunther Foisa, S.Kep

Merupakan nomor rekening yang digunakan untuk pembayaran atas pelayanan

kesehatan tingkat pertama bagi peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Dabra, 15 Oktober 2021

Gunther Foisa, S.Kep

NIP. 198409232009091001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : Gunther Foisa, S.Kep
Nama FKTP : Puskesmas Dabra
Jenis FKTP : Rawat Inap
Alamat : Jln. Bandara No. 2, Dabra 2, Mamberamo Hulu

Menyatakan bersedia mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional

meliputi:
- Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
- Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Dabra, 15 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

Gunther Foisa, S.Kep

NIP. 198409232009091001