BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor :……../TIM/ 2018

Padahariini………………….Tanggal……………………………….bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan

Belas, kami yang bertan datangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………
Alamat : Distrik Waropen Atas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
JABATAN :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang tersebut ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan
jumlahnya.

NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

NO

1. Susu Kaleng Kental Manis 1 Karton Jenis dan jumlah barang sebagaimana
2. Gula tersebut dalam keadaan Baik, Utuh
3. Beras Bersih dan Lengkap.
4. The Celup
5. Koffie
6. Garam
7. Fensin

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PELAKSANA KEGIATAN

………………………………………. ……………………………………..…..
Pimpinan

MENGETAHUI/MENYETUJUI;
KETUA TIM
 Drs. JOHANIS SAFKAUR, MM
NIP. 19600304 198604 1 024

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / /BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini ……………… Tanggal …………….bulan ……………….Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
kami yang bertan datangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP :
JABATAN :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Dana Santunan Kecalakan Musibah Tenggelamnya Speed
Boat tersebut kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima bantuan tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap sesuai dengan jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. Jenis dan jumlah barang sebagaimana
1. tersebut dalam keadaan Baik, Utuh dan
2. Lengkap.
3.
4.
5.

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………………………. ………………………………………..
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 027/BAST/BA.I/BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini ……………..Tanggal ………………… bulan Maret Tahun Dua RibuDelapan Belas, kami
yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
JABATAN :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Bantuan Dana Santunan Orang Hilang dalam Musibah
Tenggelamnya Speed Boat tersebut kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima
bantuan tersebut dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1.
2. Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut
3. dalam keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KAMPUNG NAMUNI KEPALA BPBD KAB. MAMBERAMO RAYA

…………………………………… …………………………………….
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 027/BAST/BA.II/BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas bulan Desember Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP : 19640316 199103 1012
Jabatan : KEPALA BPBD KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MATHIAS SOROMAJA

NIP : -
JABATAN : KEPALA KAMPUNG ANGGRESO DISTRIK MAMBERAMO TENGAH
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : KAMPUNG ANGGRESO DISTRIK MAMBERAMO TENGAH
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang Bantuan Korban Bencana Banjir tersebut ini
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap sesuai dengan jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. INDOMIE SEDAP 10 Karton
2. SUPERMI SOTO 10 Karton Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut
3. INDOMIE SEDAP SOTO 10 Karton dalam keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
4. GULA PASIR 30 Bungkus
5. KECAP 3 karton
6. SAMBAL BOTOL 1 Karton
7. WHITE COFFY 1 Karton
8. MINYAK GORENG 3 karton
9. TEPUNG TERIGU 3 karton
10. GARAM YODIUM 1 Pak
11. TEA CELUP 1 Karton
12. KOPI KAPAL API 1 Karton

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KAMPUNG ANGGRESO KEPALA BPBD KAB. MAMBERAMO RAYA

MATHIAS SOROMAJA Drs. DEDEN SUMANTRI

PEMBINA
 NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027/BAST/BA.III/BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas bulan Desember Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP : 19640316 199103 1012
Jabatan : KEPALA BPBD KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : APNER INGGIMAMBA

NIP : -
JABATAN : KEPALA KAMPUNG MANTABORI DISTRIK MAMBERAMO HILIR
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : KAMPUNG MANTABORI DISTRIK MAMBERAMO HILIR
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang Bantuan Korban Bencana Banjir tersebut ini
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap sesuai dengan jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. INDOMIE SEDAP 10 Karton
2. SUPERMI SOTO 10 Karton Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut
3. INDOMIE SEDAP SOTO 10 Karton dalam keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
4. GULA PASIR 30 Bungkus
5. KECAP 3 karton
6. SAMBAL BOTOL 1 Karton
7. WHITE COFFY 1 Karton
8. MINYAK GORENG 3 karton
9. TEPUNG TERIGU 3 karton
10. GARAM YODIUM 1 Pak
11. TEA CELUP 1 Karton
12. KOPI KAPAL API 1 Karton

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KAMPUNG MANTABORI KEPALA BPBD KAB. MAMBERAMO RAYA

 APNER INGGIMAMBA Drs. DEDEN SUMANTRI
PEMBINA
NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027/BAST/BA.IV/BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas bulan Desember Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP : 19640316 199103 1012
Jabatan : KEPALA BPBD KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : TOMI SEWANSO

NIP : -
JABATAN : KEPALA KAMPUNG MURUMAREI DISTRIK MAMBERAMO TENGAH
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : KAMPUNG MURUMAREI DISTRIK MAMBERAMO TENGAH
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang Bantuan Korban Bencana Banjir tersebut ini
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap sesuai dengan jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. INDOMIE SEDAP 10 Karton
2. SUPERMI SOTO 10 Karton Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut
3. INDOMIE SEDAP SOTO 10 Karton dalam keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
4. GULA PASIR 30 Bungkus
5. KECAP 3 karton
6. SAMBAL BOTOL 1 Karton
7. WHITE COFFY 1 Karton
8. MINYAK GORENG 3 karton
9. TEPUNG TERIGU 3 karton
10. GARAM YODIUM 1 Pak
11. TEA CELUP 1 Karton
12. KOPI KAPAL API 1 Karton

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KAMPUNG MURUMAREI KEPALA BPBD KAB. MAMBERAMO RAYA

 TOMI SEWANSO Drs. DEDEN SUMANTRI
PEMBINA
NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027/BAST/BA.V/BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas bulan Desember Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP : 19640316 199103 1012
Jabatan : KEPALA BPBD KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ELISAMA SAMAKORI

NIP : -
JABATAN : KEPALA KAMPUNG SORABI DISTRIK SAWAI
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : KAMPUNG SORABI DISTRIK SAWAI
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang Bantuan Korban Bencana Banjir tersebut ini
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap sesuai dengan jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. INDOMIE SEDAP 10 Karton
2. SUPERMI SOTO 10 Karton Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut
3. INDOMIE SEDAP SOTO 10 Karton dalam keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
4. GULA PASIR 30 Bungkus
5. KECAP 3 karton
6. SAMBAL BOTOL 1 Karton
7. WHITE COFFY 1 Karton
8. MINYAK GORENG 3 karton
9. TEPUNG TERIGU 3 karton
10. GARAM YODIUM 1 Pak
11. TEA CELUP 1 Karton
12. KOPI KAPAL API 1 Karton

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KAMPUNG SORABI KEPALA BPBD KAB. MAMBERAMO RAYA

 ELISAMA SAMAKORI Drs. DEDEN SUMANTRI
PEMBINA
NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / /BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas bulan Desember Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP : 19640316 199103 1012
Jabatan : KEPALA BPBD KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama Lembaga : SATGAS BRIMOB MAMBERAMO RAYA

Alamat : KASONAWEJA DISTRIK MAMBERAMO TENGAH
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang tersebut ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan
jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. INDOMIE 5 Karton
2. TEA CELUP 3 Pak Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut
3. GARAM YODIUM 1 Pak dalam keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
4. GULA PASIR 5 Bungkus
5. KECAP 5 Botol
6. SAMBAL BOTOL 5 Botol
7. WHITE COFFY/COFFY ABC 5 Renteng
8. MINYAK GORENG 5 Botol
9. TEPUNG TERIGU 5 Bungkus
10. KOPI KAPAL API 5 Renteng
.

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SATGAS BRIBOB MAMBERAMO RAYA KEPALA BPBD KAB. MAMBERAMO RAYA

 Drs. DEDEN SUMANTRI
( …………………………………) PEMBINA
NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / /BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas bulan Desember Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP : 19640316 199103 1012
Jabatan : KEPALA BPBD KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama Lembaga : POS TNI 756/ WMS

Alamat : KASONAWEJA DISTRIK MAMBERAMO TENGAH
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang tersebut ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan
jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. INDOMIE 5 Karton
2. TEA CELUP 3 Pak Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut
3. GARAM YODIUM 1 Pak dalam keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
4. GULA PASIR 5 Bungkus
5. KECAP 5 Botol
6. SAMBAL BOTOL 5 Botol
7. WHITE COFFY/COFFY ABC 5 Renteng
8. MINYAK GORENG 5 Botol
9. TEPUNG TERIGU 5 Bungkus
10. KOPI KAPAL API 5 Renteng
.

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

POS TNI 756/ WMS KEPALA BPBD KAB. MAMBERAMO RAYA

 Drs. DEDEN SUMANTRI
( …………………………………) PEMBINA
NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / /BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas bulan Desember Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP : 19640316 199103 1012
Jabatan : KEPALA BPBD KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama Lembaga : POS KODIM 1712 SARMI

Alamat : KOSONAWEJA DISTRIK MAMBERAMO HILIR
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang tersebut ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan
jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. INDOMIE 5 Karton
2. TEA CELUP 3 Pak Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut
3. GARAM YODIUM 1 Pak dalam keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
4. GULA PASIR 5 Bungkus
5. KECAP 5 Botol
6. SAMBAL BOTOL 5 Botol
7. WHITE COFFY/COFFY ABC 5 Renteng
8. MINYAK GORENG 5 Botol
9. TEPUNG TERIGU 5 Bungkus
10. KOPI KAPAL API 5 Renteng
.

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

POS KODIM 1712 SARMI KEPALA BPBD KAB. MAMBERAMO RAYA

 Drs. DEDEN SUMANTRI
PEMBINA
( …………………………………) NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / /BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas bulan Desember Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lembaga : Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP : 19640316 199103 1012
Jabatan : KEPALA BPBD KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : POLSEK MAMBERAMO TENGAH

Alamat : KOSONAWEJA DISTRIK MAMBERAMO TENGAH
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang tersebut ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan
jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. INDOMIE 5 Karton
2. TEA CELUP 3 Pak Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut
3. GARAM YODIUM 1 Pak dalam keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
4. GULA PASIR 5 Bungkus
5. KECAP 5 Botol
6. SAMBAL BOTOL 5 Botol
7. WHITE COFFY/COFFY ABC 5 Renteng
8. MINYAK GORENG 5 Botol
9. TEPUNG TERIGU 5 Bungkus
10. KOPI KAPAL API 5 Renteng
.

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

 POLSEK MAMBERAMO TENGAH KEPALA BPBD KAB. MAMBERAMO RAYA

Drs. DEDEN SUMANTRI

( …………………………………) PEMBINA
NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / /BPBD/XII/ 2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas bulan Desember Tahun Dua RibuTujuh Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP : 19640316 199103 1012
Jabatan : KEPALA BPBD KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama Lembaga : POS SATGAS MALEO

Alamat : KASONAWEJA DISTRIK MAMBERAMO TENGAH
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang tersebut ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan
jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. INDOMIE 5 Karton
2. TEA CELUP 3 Pak Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut
3. GARAM YODIUM 1 Pak dalam keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
4. GULA PASIR 5 Bungkus
5. KECAP 5 Botol
6. SAMBAL BOTOL 5 Botol
7. WHITE COFFY/COFFY ABC 5 Renteng
8. MINYAK GORENG 5 Botol
9. TEPUNG TERIGU 5 Bungkus
10. KOPI KAPAL API 5 Renteng
.

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

POS SATGAS MALEO KEPALA BPBD KAB. MAMBERAMO RAYA

Drs. DEDEN SUMANTRI

PEMBINA
( …………………………………) NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / /BPBD/IX/ 2018

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : MULIADI, S.Sos.MSi

NIP : 19760513 200502 1 003
Jabatan : KABID PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : GERSON ZODAT

NIP :-
Jabatan : KEPALA KAMPUNG KREMA DISTRIK BENUKI KABUPATEN
MAMBERAMO RAYA
Alamat : KAMPUNG KREMA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang tersebut ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. SUPERMI 10 Karton Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut dalam

2. KECAP 25 Botol keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
3. GARAM YODIUM 1 Pak
4. GULA PASIR 25 Bungkus
5. SAOS 25 Botol
6. DAUN THE BENDERA 5 Pak
7. KAOS KERAK 15 Potong
8. CELANA ANAK 15 Potong
9. BAJU WANITA 15 Potong
10. KOPI KAPAL API 5 Bungkus

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KAMPUNG KREMA KABID PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN

GERSON ZODAT MULIADI, S.Sos.M.Si

NIP. 19760513 200502 1 003

MENGETAHUI
KEPALA BPBD
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA

Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / /BPBD/IX/ 2018

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

2. Nama : MULIADI, S.Sos.MSi

NIP : 19760513 200502 1 003
Jabatan : KABID PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : LASARUS GOGAYA

NIP :-
Jabatan : KEPALA KAMPUNG SIPISI DISTRIK WAROPEN ATAS KABUPATEN
MAMBERAMO RAYA
Alamat : KAMPUNG SIPISI
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang tersebut ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. SUPERMI 10 Karton Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut dalam

2. KECAP 25 Botol keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
3. GARAM YODIUM 1 Pak
4. GULA PASIR 25 Bungkus
5. SAOS 25 Botol
6. DAUN THE BENDERA 5 Pak
7. KAOS KERAK 15 Potong
8. CELANA ANAK 15 Potong
9. BAJU WANITA 15 Potong
10. KOPI KAPAL API 5 Bungkus
Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KAMPUNG SIPISI KABID PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN

LASARUS GOGAYA MULIADI, S.Sos.M.Si

NIP. 19760513 200502 1 003

MENGETAHUI
KEPALA BPBD
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA

Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP. 19640316 199103 012

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / /BPBD/IX/ 2018

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

3. Nama : MULIADI, S.Sos.MSi

NIP : 19760513 200502 1 003
Jabatan : KABID PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN
Alamat : JL. OTONOM BURMESO – KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : SEPTINUS OHUNUMA

NIP :-
Jabatan : KEPALA KAMPUNG KREMA DISTRIK WAROPEN ATAS KABUPATEN
MAMBERAMO RAYA
Alamat : KAMPUNG BENSOR
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang – barang tersebut ini kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan jumlahnya.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. SUPERMI 10 Karton Jenis dan jumlah barang sebagaimana tersebut dalam

2. KECAP 25 Botol keadaan Baik, Utuh dan Lengkap.
3. GARAM YODIUM 1 Pak
4. GULA PASIR 25 Bungkus
5. SAOS 25 Botol
6. DAUN THE BENDERA 5 Pak
7. KAOS KERAK 15 Potong
8. CELANA ANAK 15 Potong
 9. BAJU WANITA 15 Potong
10. KOPI KAPAL API 5 Bungkus

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KAMPUNG BENSOR KABID PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN

SEPTINUS OHUNUMA MULIADI, S.Sos.M.Si

NIP. 19760513 200502 1 003

MENGETAHUI
KEPALA BPBD
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA

Drs. DEDEN SUMANTRI

NIP. 19640316 199103 012