PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN II
Jalan Raya Sagatani No.55, Kel. Pangmilang Singkawang Selatan
(79163)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

Nomor : / /TU

Pada hari .................. tanggal ..................... bulan ..................... tahun 2019, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama ` :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut KEDUA BELAH PIHAK, sepakat
untuk melakukan serah terima barang persediaan untuk..............................................berupa :
JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN
KARTON KG
@Kg (Rp)
1 PMT BALITA
2 PMT BUMIL

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh PIHAK KEDUA.

Selanjutnya dengan dilaksanakannya serah terima Barang Persediaan maka pencatatan

administrasi dan penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dian Lestari, A.Md. Gizi Arpina, A.Md.Keb

NIP. 19910808 201903 2 004 NIP. 19660723 198812 2 003
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN II
Jalan Raya Sagatani No.55, Kel. Pangmilang Singkawang Selatan
(79163)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

Nomor : / /TU

Pada hari .................. tanggal ..................... bulan ..................... tahun 2019, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama ` :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut KEDUA BELAH PIHAK, sepakat
untuk melakukan serah terima barang persediaan untuk..............................................berupa :
JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN
KARTON KG
@Kg (Rp)
1 PMT BALITA
2 PMT BUMIL

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh PIHAK KEDUA.

Selanjutnya dengan dilaksanakannya serah terima Barang Persediaan maka pencatatan

administrasi dan penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dian Lestari, A.Md. Gizi Ria Andriani, A.Md.Keb

NIP. 19910808 201903 2 004 NIP. 19870523 201704 2 006
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN II
Jalan Raya Sagatani No.55, Kel. Pangmilang Singkawang Selatan
(79163)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

Nomor : / /TU

Pada hari .................. tanggal ..................... bulan ..................... tahun 2019, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama ` :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut KEDUA BELAH PIHAK, sepakat
untuk melakukan serah terima barang persediaan untuk..............................................berupa :
JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN
KARTON KG
@Kg (Rp)
1 PMT BALITA
2 PMT BUMIL

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh PIHAK KEDUA.

Selanjutnya dengan dilaksanakannya serah terima Barang Persediaan maka pencatatan

administrasi dan penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dian Lestari, A.Md. Gizi Purlina, A.Md.Keb

NIP. 19910808 201903 2 004 NIP. 19860412 201704 2 008
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN II
Jalan Raya Sagatani No.55, Kel. Pangmilang Singkawang Selatan
(79163)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

Nomor : / /TU

Pada hari .................. tanggal ..................... bulan ..................... tahun 2019, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama ` :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut KEDUA BELAH PIHAK, sepakat
untuk melakukan serah terima barang persediaan untuk..............................................berupa :
JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN
KARTON KG
@Kg (Rp)
1 PMT BALITA
2 PMT BUMIL

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh PIHAK KEDUA.

Selanjutnya dengan dilaksanakannya serah terima Barang Persediaan maka pencatatan

administrasi dan penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dian Lestari, A.Md. Gizi Eka Saptarini, A.Md.Keb

NIP. 19910808 201903 2 004 NIP. 19871020 201704 2 007
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN II
Jalan Raya Sagatani No.55, Kel. Pangmilang Singkawang Selatan
(79163)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

Nomor : / /TU

Pada hari .................. tanggal ..................... bulan ..................... tahun 2019, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama ` :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut KEDUA BELAH PIHAK, sepakat
untuk melakukan serah terima barang persediaan untuk..............................................berupa :
JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN
KARTON KG
@Kg (Rp)
1 PMT BALITA
2 PMT BUMIL

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh PIHAK KEDUA.

Selanjutnya dengan dilaksanakannya serah terima Barang Persediaan maka pencatatan

administrasi dan penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dian Lestari, A.Md. Gizi Bona Zettira Stephanie, A.Md.Keb

NIP. 19910808 201903 2 004 NIP. 19871114 201704 2 007
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN II
Jalan Raya Sagatani No.55, Kel. Pangmilang Singkawang Selatan
(79163)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

Nomor : / /TU

Pada hari .................. tanggal ..................... bulan ..................... tahun 2019, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama ` :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut KEDUA BELAH PIHAK, sepakat
untuk melakukan serah terima barang persediaan untuk..............................................berupa :
JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN
KARTON KG
@Kg (Rp)
1 PMT BALITA
2 PMT BUMIL

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh PIHAK KEDUA.

Selanjutnya dengan dilaksanakannya serah terima Barang Persediaan maka pencatatan

administrasi dan penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dian Lestari, A.Md. Gizi Anna Pagiarti, A.Md.Keb

NIP. 19910808 201903 2 004 NIP. 19810311 201905 2 002
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN II
Jalan Raya Sagatani No.55, Kel. Pangmilang Singkawang Selatan
(79163)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

Nomor : / /TU

Pada hari .................. tanggal ..................... bulan ..................... tahun 2019, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama ` :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut KEDUA BELAH PIHAK, sepakat
untuk melakukan serah terima barang persediaan untuk..............................................berupa :
JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN
KARTON KG
@Kg (Rp)
1 PMT BALITA
2 PMT BUMIL

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh PIHAK KEDUA.

Selanjutnya dengan dilaksanakannya serah terima Barang Persediaan maka pencatatan

administrasi dan penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dian Lestari, A.Md. Gizi Fidelia Fatniarty, S.Tr.Keb

NIP. 19910808 201903 2 004 NIP. 19810209 200904 2 001
 STOCK OPNAME MAKANAN TAMBAHAN

Puskesmas :
Kota :
Provinsi :

DISTRIBUSI MT BALITA MT BUMIL EXPIRED

TANGGAL KETERANGAN
DAN STOCK (Bungkus) (Bungkus) DATE
JUMLAH
ALOKASI
(BUNGKUS)
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
JUMLAH
DISTRIBUSI
DISTRIBUSI
STOCK SISA
(BUNGKUS)
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
DISTRIBUSI
STOCK SISA
 FORMULIR PEMANTAUAN PENDISTRIBUSIAN MAKANAN TAMBAHAN
DI TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Jawaban
No Informasi Keterangan
Ya Tidak
1 Mengetahui jadwal penerimaan dari Lihat Surat Rencana
Dinkes Kabupaten/Kota Pengiriman dari Dinkes
Kabupaten/Kota ke
Kepala Puskesmas atau
cek apakah ada informasi
lisan melalui telepon
2 Ada gudang penyimpanan PMT, amati
penyimpanan PMT digudang
 Kebersihan
 Ventilasi
 Kelembapan
 Atap tidak bocor
 Kapasitas
 Cara penyimpanan
 Tumpukan kardus
 Palet
 Penyimpanan terpisah dari bahan
berbahaya
 Penyimpanan yang rusak terpisah
3 Penerimaan PMT tepat waktu Cocokkan dokumen SPB
dengan BAPB
4 Jumlah dan jenis yang diterima yang Cocokkan dokumen SPB
sesuai dengan Surat Pengiriman dengan BAPB
Barang (SPB)
5 Ada catatan administrasi MT Cek catatan administrasi
 Masuk gudang
 Keluar
 Sisa
 Rusak
6 Apakah ada data sasaran ? Cek data sasaran MT di
 Balita 6 – 59 bulan seluruh desa wilayah
 Bumil KEK kerja Puskesmas
7 Apakah ada rencana kegiatan distribusi Cek dokumen rencana
MT distribusi MT
8 Apakah sebelum pendistribusian MT, Cek arsip surat
ada pemberitahuan dari Puskesmas ? pemberitahuan distribusi
MT dari Puskesmas jke
BDD/petugas yang
ditunjuk/kader
9 Apakah pendistribusian MT sesuai Cek kesesuaian jumlah
rencana ? MT yang dikirim dengan
 Jumlah jumlah sasaran
 Jenis
 Waktu distribusi
10 Bagaimana cara pendistribusian MT ? Jelas
11 Apakah ada MT dari sumber lain yang
didistribusikan ?
 Sumber
 Nama produk
  Jenis
 Jumlah
 Sasaran

...................................................2020

Kabupaten/Kota Provinsi

.................................................. ...........................................................