LAPORAN TAHAP 1

PEMANFAATAN / PERKEMBANGAN
WIRAUSAHA PEMULA
2018/2019

OLEH

KURNIA PUSPITA
PEMPEK SAMBAL
JAMBI
 BIODATA / PROFIL
WIRAUSAHA PEMULA

1. Identitas Wirausaha Pemula

a. Nama Lengkap (sesuai KTP/ NIK) : Kurnia Puspita
b. Tempat dan Tgl. Lahir : Pasar Lubuk Landai, 09-11-1992
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nomor KTP/ NIK : 1504034911920003
Alamat Lengkap (Sesuai KTP) : Jl. Amir Hamzah Rt. 06
Kelurahan Simpang IV Sipin
Kecamatan Telanaipura
Kab/Kota Jambi
Provinsi Jambi
e. Alamat Tempat Tinggal Saat ini : Jl. Amir Hamzah Rt. 06
Kelurahan Simpang IV Sipin
Kecamatan Telanaipura
Kab/Kota Jambi
Provinsi Jambi
f. Pendidikan Terakhir : S.1 Ilmu Kepustakaan
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Nama Suami : Mukhlis
i. Pekerjaan Suami : Honorer
j. Nama Ibu Kandung : Jusmaini
k. Tempat/Tgl. Lahir Ibu Kandung : Lubuk Landai 10-06-1969
l. No Telp Lain Yang Bisa Dihubungi :
1) Nama : Mukhlis
Hubungan Keluarga : Suami
No. Telepon/HP : 0852 7337 4700
2) Nama : Nurul Hikmah
Hubungan Keluarga : Adik Kandung
No. Telepon/HP : 0823 8402 5061
 2. Domisili Kegiatan Usaha Yang Dimiliki
Alamat Usaha : Jl. Lintas Sumatera Jambi Muaro Bulian
Mendalo Darat
Kecamatan Mendalo Darat
Kabupaten Muaro Jambi
Provinsi Jambi

3. NPWP : 72.139.888.1-331.000

4. Rekening Bank
a. Nomor Rekening : 7122990731
b. Namaa Pada Rekening : Kurnia Puspita
c. Nama Bank : Mandiri Syariah
d. Cabang/ Unit : Jelutung

Demikian data profil Wirausaha pemula ini saya buat sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
dan saya bersedia dilakukan pembatalan sebagai wirausaha pemula penerima bantuan
pemerintah, termasuk menanggung risiko hukum dan mengembalikan dana yang sudah diterima,
apabila ternyata sebagian atau seluruh data ini bertentangan dengan kondisi yang sebenarnya.

Jambi, Juli 2019

Kurnia Puspita
 LAPORAN PEMANFAATAN/ PERKEMBANGAN WIRAUSAHA PEMULA

I. IDENTITAS WIRAUSAHA PEMULA

A. Nama : ..................................................................................
B. Nomor KTP/ NIK : ..................................................................................
C. Alamat Usaha : ..................................................................................
Kel. ........................................ Kec. ..........................................................................
Kab/Kota................................ Provinsi ....................................................................
D. No. Telp/ HP : ..................................................................................
E. Alamat : ..................................................................................
F. Nama usaha : ..................................................................................
G. Bidang usaha : ..................................................................................
H. Lama Usaha : ..................................................................................

II. PEMANFAATAN DANA AWAL

A. Nilai Bantuan Yang Diterima : Rp. ............................................................................
- Tanggal Percairan Dana : ……………., Bln : ……………., Thn: ...................
- Nomor Rekening : ..................................................................................
- Nama Bank : ..................................................................................
- Unit/Cabang : ..................................................................................
B. Modal Kerja *) : Rp. ............................................................................
C. Modal Investasi/ Peralatan : Rp..............................................................................
D. Penggunaan Data : 1. ..............................................................................
2................................................................................
3................................................................................
4................................................................................

III. KERAGAAN PERKEMBANGAN DANA

A. Jumlah Karyawan : - Sebelum : ..................................................orang
- Sesudah : .................................................orang
B. Total Asset Usaha : - Sebelum : Rp......................................................
C. Omset Usaha per Bulan : - Sebelum : Rp......................................................
- Sesudah : Rp.....................................................
D. Keuntungan per Bulan : - Sebelum : Rp......................................................
- Sesudah : Rp.....................................................
IV. CARA PEMASARAN PRODUK
A. ........................................................................................................................................
B. ........................................................................................................................................
C. ........................................................................................................................................
D. ........................................................................................................................................

V. INFORMASI LAINNYA **)

Kami yang mengisi laporan ini menyatakan bahwa data yang diberikan adalah sesuai
dengan kondisi sesungguhnya.
………..,…………….2019

(Kurnia Puspita)

Keterangan :
*) sertakan bukti kuitansi/ nota pengeluaran/ belanja penggunaan bantuan dana yang diteirma
dan foto kegiatan usaha pada lampiran laporan khusus untuk pemanfaatan awal.
**) informasi lainnya dapat ditambahkan terkait perkembangan usaha.

Catatan :
1. Laporan Pemanfaatan dilaporkan paling lama 3 (tiga) bulan setelah menerima data;
2. Laporan perkembangan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan setelah menerima dana selama 2 (dua) tahun;
3. Laporan Pemanfaatan dan Perkembangan di sampaikan Dinas yang Membidangi Koperasi dan UKM
Kab/ Kota/ Prop/ D.I di wilayah domisili ysb dan/atau dapat dikirim langsung ke :

Kementerian Koperasi dan UKM Deputi Bidang Pembiayaan

Cq. Asisten Deputi Permodalan Lantai 3
Jl. H.R. Rasuna Said Kav./ 3-4, Kuningan, Jakarta Selatan (12940)
Telepon 021. 52992750 Atau melalui email :wirausahapemula2018@gmail.com