I. Data Pribadi
Dima Hafizul Ilmi
1. Nama : .....................................................
21 Janurai 1999
2. Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................
Laki-laki
3. Jenis Kelamin : .....................................................
Islam
4. Agama : .....................................................
Lajang
5. Status Pernikahan : .....................................................
Indonesia
6. Warga Negara : .....................................................
7. Alamat KTP
Gg. Harmas Jaya
: .....................................................
Kelurahan Tembilahan Hilir
.....................................................
Kecamatan Tembilahan
.....................................................
Gg. Harmas Jaya
8. Alamat Sekarang : .....................................................
Kelurahan Tembilahan Hilir
.....................................................
Kecamatan Tembilahan
.....................................................
0822-8349-7355
9. Nomor Telepon/HP : .....................................................
dimahafizul@gmail.com
10. e-mail : .....................................................
a. Facebook
Dima Hafizul Ilmi
: .....................................................
dima_hfzl_21
b. Instagram : .....................................................
c. Twitter : .....................................................
d. Lainnya : .....................................................
SURAT PENYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi Pendamping Desa Mandiri Peduli
Mangrove Tahun 2021, saya bersedia untuk :
1. Ditempatkan diseluruh wilayah kerja target rehabilitasi mangrove BRGM;
2. Bersedia bekerja penuh waktu dan tidak terikat kerja dengan pihak lain;
3. Bersedia ditempatkan di desa yang menjadi target rehabilitasi mangrove sesuai dengan masa
kontrak;
4. Bersedia menjalankan tugas Pendampingan Desa Mandiri Peduli Mangrove;
5. Bersedia menerima honorarium sebesar Rp.2.500.000,-(dua juta lima ratus) per bulan;
6. Apabila dikemudian hari tidak memenuhi butir (2),(3), dan (4) maka Pendamping Desa Mandiri
Peduli Mangrove bersedia untuk diberikan sanksi sesuai kontrak kerja dan peraturan BRGM.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan dan
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.
Tembilahan ............2021
...................., 3 Juni
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000