KOP LEMBAGA/PESANTREN

PAKTA INTEGRITAS HADIAH MODAL USAHA

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Taufik Hidayat
Nomor KTP :
Alamat Pondok Pesantren : Dusun Sindangsari, Desa jayasari, kecamatan Langkaplancar, Kabupaten
Pangandaran
Jabatan (ponpes) :-
Bertindak untuk dan untuk
Atas nama : PONDOK PESANTREN MATHLAUL’ULUM
NSPP : 510032180080
NPWP : 92.771.533.4-442.000
No rek : 0070196425100 A/N YAPIM PANGANDARAN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Hadiah bersyarat berupa modal usaha yang kami peroleh melalui kegiatan kompetisi perencanaan
usaha one pesantren one product (opop) yang diselenggarakan oleh Dinas Koperasi dan Usaha Kecil
Provinsi Jawa Barat di Tahun Anggaran 2019, akan kami gunakan untuk kebutuhan
rintisan/pengembangan* usaha pesantren;
2. Hadiah bersyarat dari Gubernur Jawa Barat sebesar :
a. Rintisan Usaha (Start Up), sebesar Rp. 75.000.000,00 (tujuh puluh lima juta rupiah) dipotong pajak
b. Pengembangan Usaha (Scale up), sebesar Rp. 100.000.000,00 (seratus juta rupiah) dipotong pajak
c. Pengembangan Usaha (Scale up), sebesar Rp. 150.000.000,00 (seratus lima puluh juta rupiah)
dipotong pajak
d. Pengembangan Usaha (Scale up), sebesar Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) dipotong
pajak;
Yang langsung ditransfer ke no rekening penerima, Akan kami gunakan sesuai dengan kebutuhan
usaha pesantren berdasarkan usulan proposal rencana usaha saat audisi tahap II;

3. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan hadiah bantuan modal usaha yang
kami terima dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan laporan
pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Jawa Barat selama tidak terjadi
penyimpangan;
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Senin, 09 Desember 2019

Peserta I/II Penerima Hadiah Modal Usaha
Pemprov Jabar TA 2019

Materai 6.000

_________________

NIK:
 2

KOP LEMBAGA/PESANTREN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN HADIAH MODAL USAHA

Yang Bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Andiyana
Nomor KTP : 3207282905900001
Alamat Pondok Pesantren : Dusun Sindangsari, Desa jayasari, kecamatan Langkaplancar, Kabupaten
Pangandaran
Jabatan (ponpes) :-
Bertindak untuk dan untuk
Atas nama : PONDOK PESANTREN MATHLAUL’ULUM
NSPP : 510032180080
NPWP : 92.771.533.4-442.000
No rek : 0070196425100 A/N YAPIM PANGANDARAN

Menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan Hadiah Modal Usaha yang telah saya terima sesuai
kebutuhan usaha pesantren dan membuktikan penggunaan hadiah bantuan modal dalam proposal usaha
tersebut peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Senin, 09 Desember 2019

Peserta I/II Penerima Hadiah Modal Usaha
Pemprov . Jabar Th.2019

Materai 6.000

_________________

NIK: 3207282905900001
 3

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN HADIAH BANTUAN MODAL USAHA TAHAP KAB/KOTA

PESANTREN…………………………KECAMATAN………….KAB/KOTA……………..
TAHUN 2019

NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN JUMLAH

HARGA

JUMLAH

MENGETAHUI PESERTA I
PIMPINAN PONDOK PESANTREN

NIK NIK
SAKSI PESERTA II
PENDAMPING PESANTREN

NIK
NIK