 Surat Pesanan ( Dokumen Administrasi )

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN NGANCAR
DESA BABADAN
Jl.Merdeka No. 1 Babadan Desa Babadan Kecamatan Ngancar Kabupaten Kediri

SURAT PESANAN
Nomor:
Paket Pekerjaan : Pakaian Batik
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARIF PRIYO WIOKO
Jabatan : Kepala Desa
Alamat kantor : Jl. Merdeka No 1 Babadan
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
Bersama ini mohon bantuan kepada :
Nama :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Untuk memesan dan mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. Rincian Barang :
No Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas Harga satuan Total Harga
1 Pakaian Batik buah 14 200.000 2.800.000

2
Jumlah 2.800.000
2. Tanggal barang diterima - - 2019
3. Alamat pengiriman Barang : sda

Kediri, - - 2019
Untuk dan atas nama Desa Babadan
Pejabat Pembuat Komitmen

(Arif Priyo Wioko)

Kepala Desa

Menerima dan Menyetujui :

Untuk dan Atas Nama Toko

Ttd.
( )

a. BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN ( Dokumen Memorial )

 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 900/ /418.66.09/2019

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2019. berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa
Nomor ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ........... tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan di Kabupaten Kediri tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Karsiman
Jabatan : Kaur TU dan Umum Desa Babadan Kecamatan Ngancar

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan barang Pakaian Batik di Desa Babadan Kecamatan Ngancar Tahun Anggaran
2019 dari :

Nama : TOKO
Alamat : Jl.

No Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas Harga satuan Total Harga

1 Pakaian Batik buah 14 200.000 2.800.000

2
Jumlah 2.800.000

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik
b) Kurang/tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang pada penyimpan barang dan/atau
pengurus barang

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

( ) ( KARSIMAN )

 Surat Pesanan ( Dokumen Administrasi )

 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN NGANCAR
DESA BABADAN
Jl.Merdeka No. 1 Babadan Desa Babadan Kecamatan Ngancar Kabupaten Kediri

SURAT PESANAN
Nomor:
Paket Pekerjaan : Pakaian Batik
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARIF PRIYO WIOKO
Jabatan : Kepala Desa
Alamat kantor : Jl. Merdeka No 1 Babadan
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
Bersama ini mohon bantuan kepada :
Nama :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Untuk memesan dan mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
2. Rincian Barang :
No Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas Harga satuan Total Harga
1 Pakaian Batik buah 9 150.000 1.350.000

2
Jumlah 1.350.000
2. Tanggal barang diterima - - 2019
3. Alamat pengiriman Barang : sda

Kediri, - - 2019
Untuk dan atas nama Desa Babadan
Pejabat Pembuat Komitmen

(Arif Priyo Wioko)

Kepala Desa

Menerima dan Menyetujui :

Untuk dan Atas Nama Toko

Ttd.
( )

a. BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN ( Dokumen Memorial )

 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 900/ /418.66.09/2019

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2019. berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa
Nomor ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ........... tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan di Kabupaten Kediri tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Karsiman
Jabatan : Kaur TU dan Umum Desa Babadan Kecamatan Ngancar

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan barang Pakaian Batik di Desa Babadan Kecamatan Ngancar Tahun Anggaran
2019 dari :

Nama : TOKO
Alamat : Jl.

No Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas Harga satuan Total Harga

1 Pakaian Batik buah 9 150.000 1.350.000

2
Jumlah 1.350.000

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

c) Baik
d) Kurang/tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang pada penyimpan barang dan/atau
pengurus barang

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

( ) ( KARSIMAN )

 Surat Pesanan ( Dokumen Administrasi )

 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN NGANCAR
DESA BABADAN
Jl.Merdeka No. 1 Babadan Desa Babadan Kecamatan Ngancar Kabupaten Kediri

SURAT PESANAN
Nomor:
Paket Pekerjaan : Pakaian Olahraga
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARIF PRIYO WIOKO
Jabatan : Kepala Desa
Alamat kantor : Jl. Merdeka No 1 Babadan
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
Bersama ini mohon bantuan kepada :
Nama :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Untuk memesan dan mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. Rincian Barang :
No Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas Harga satuan Total Harga
1 Pakaian Olahraga buah 14 275.000 3.850.000

2
Jumlah 3.850.000
2. Tanggal barang diterima - - 2019
3. Alamat pengiriman Barang : sda

Kediri, - - 2019
Untuk dan atas nama Desa Babadan
Pejabat Pembuat Komitmen

(Arif Priyo Wioko)

Kepala Desa

Menerima dan Menyetujui :

Untuk dan Atas Nama Toko

Ttd.
( )

b. BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN ( Dokumen Memorial )

 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 900/ /418.66.09/2019

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2019. berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa
Nomor ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ........... tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan di Kabupaten Kediri tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Karsiman
Jabatan : Kaur TU dan Umum Desa Babadan Kecamatan Ngancar

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan barang Pakaian Olahraga di Desa Babadan Kecamatan Ngancar Tahun
Anggaran 2019 dari :

Nama : TOKO
Alamat : Jl.

No Jenis Barang Satuan Ukuran Kuantitas Harga satuan Total Harga

1 Pakaian Olahraga buah 14 275.000 3.850.000

2
Jumlah 3.850.000

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang/tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang pada penyimpan barang dan/atau
pengurus barang

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

( ) ( KARSIMAN )