TANDA PENERIMAAN

NO. : / KWT / PKM-SMLT / 2019

Sudah Diterima Dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Sumalata

Uang Sejumla : Satu Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi Sosialisasi Musyawarah Masyarakat

Desa (Bulan Januari 2019)

Terbilang
Rp. 1.320.000,-

Mengetahui Gorontalo, 2019

Kepala Puskesmas Sumalata Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
CATERING MAYISARA

HUSIN LAGAUTU, SKM RINU G RULLYANSYAH, AMG MEMI PODU

NIP. 19640818 198812 1 001 NIP. 19890824 201503 1 001

KODE REKENING DIBUKUKAN

Tanggal :

Nomor BK :
 NOTA PESANAN
NO. : / NP / PKM-SMLT / 2019
Kepada Yth CATERING MAYISARA harap dalam waktu singkat barang / alat tersebut dibawah
ini sebagai Pesanan Puskesmas Sumalata sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah Harga

No Jenis Alat / Bahan Merek Ukuran Ket
(Rp) (Rp)

1. 40 Dos Konsumsi Berat 25.000 1.000.000

2. 40 Dos Konsumsi Ringan 8.000 320.000

Jumlah Rp 1.320.000

Mengetahui Sumalata, tanggal sebelum kegiatan

Kepala Puskesmas Sumalata Bendahara Pengeluaran

HUSIN LAGAUTU, SKM RINU G RULLYANSYAH, AMG

NIP. 19640818 198812 1 001 NIP. 19890824 201503 1 001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
NO. : / BAP / PKM-SMLT / 2019

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas. (Di isi
tanggal kegiatan) Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Umy Undari, AMG Jabatan : Ketua

2. Nama : Asrie I. Koem, AMd.Keb Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Selviana Iskandar, AMd.Keb Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara

Nomor : 04.a Tanggal 29 Januari 2019 Selaku Panitia Pemeriksa Barang dan dengan teliti
memeriksa barang sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh rekanan : CATERING
MAYISARA berdasarkan Nota Pesanan. Dengan Kesimpulan sebagai berikut :
a. Terdapat baik, sesuai Nota / SPK / Kontrak
b. Kurang
Barang yang terdapat baik kami beri tanda Baik, yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Bendaharawan Barang, sedangkan yang tidak baik/ kurang kami beri tanda K.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

Rekanan 1. Nama : Umy Undari, AMG
CATERING MAYISARA Tanda Tangan :
2. Nama : Asrie I. Koem, AMd.Keb
Tanda Tangan :
MEMI PODU 3. Nama : Selviana Iskandar, AMd.Keb
Tanda Tangan :
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Harga Satuan Jumlah Harga

No Jenis Alat / Bahan Merek Ukuran Ket
(Rp) (Rp)

1. 40 Dos Konsumsi Berat 25.000 1.000.000 Baik

2. 40 Dos Konsumsi Ringan 8.000 320.000 Baik

Jumlah Rp 1.320.000

Panitia Pemeriksa Barang

1. Umy Undari, AMG :

2. Asrie I. Koem. AMd.Keb :

3. Selviana Iskandar, AMd.Keb :

 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
NO. : / BAPB / PKM – SMLT / 2019

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas. (Di isi
tanggal kegiatan). Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dhea Paramitha, SKM

Jabatan : Bendahara Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Gorontalo Utara Nomor : SK . 28 . I . 2019 Tanggal

04 Januari 2019 Telah menerima Barang yang diserahkan oleh rekanan : CATERING
MAYISARA Sesuai Berita Acara Pemeriksaan Barang ( BAP ) Nomor : / BAP / PKM-
SMLT / 2019 Tanggal Tanggal Empat Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas. (Di
isi tanggal kegiatan) sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini di buat untuk dipergunakan semestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Rekanan Bendahara Barang
CATERING MAYISARA

MEMI PODU DHEA PARAMITHA, SKM

NIP. 19900612 201403 2 003
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Harga Satuan Jumlah Harga

No Jenis Alat / Bahan Merek Ukuran Ket
(Rp) (Rp)

1. 40 Dos Konsumsi Berat 25.000 1.000.000 Baik

2. 40 Dos Konsumsi Ringan 8.000 320.000 Baik

Jumlah Rp 1.320.000

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Rekanan Bendahara Barang
CATERING MAYISARA

MEMI PODU DHEA PARAMITHA, SKM

NIP. 19900612 201403 2 003