PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN TIGARAKSA
JL. H. ABDUL HAMID TIGARAKSA TANGERANG TELP. (021) 5990535, FAX. (021) 5990534

BERITA - ACARA MUTASI

SERAH TERIMA INVENTARIS BARANG
Nomor : 028/ -Dinkes

Pada hari ini ………….. tanggal …………………….. bulan …………….. tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama dr. Hj. DESIRIANA DINARDIANTI, MARS

NIP 19621201 199001 2 001
Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
II. Nama dr. Lidia Arita
NIP 197312232005012005
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Cisauk 
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK KESATU barang milik Pemerintah Kabupaten Tangerang dengan identitas sebagai
berikut :

No Nama Barang Spesifikasi Volume Harga Satuan Total Harga Keterangan

1 Timbangan Injak Digital Unit 3 Rp2,915,000 Rp8,745,000

2 Alat Ukur Tinggi Badan Unit 3 Rp1,650,000 Rp4,950,000
3 Alat Ukur Panjang Badan Unit 3 Rp1,325,000 Rp3,975,000
4 Alat Ukur LILA Unit 3 Rp115,600 Rp346,800
TOTAL Rp18,016,800
Barang Inventaris tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dicatat dan
dipergunakan sebagai barang operasional UPTD Puskesmas Cisauk dengan ketentuan sebagai
berikut :
1 Barang tersebut tercatat sebagai barang inventaris Dinas Kesehatan Kabuaptaen Tangerang yang
dipergunakan untuk operasional UPTD Puskesmas Cisauk Kabupaten Tangerang.

2 Sarana inventaris tersebut dipergunakan sebagai barang operasioanal UPTD Puskesmas

CisaukKabupaten Tangerang dan tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi.

3 Perawatan/pemeliharaan barang sepenuhnya menjadi tanggung jawab UPTD Puskesmas Cisauk

Kabupaten Tangerang.

4 Apabila terjadi kehilangan terhadap barang yang dimaksud, penanggung jawab barang tersebut
dikenakan tuntutan perbendaharaan dan tuntutan ganti rugi keuangan dan Materil Daerah/TP-TGR.

5 Barang diserahkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang kepada UPTD Puskesmas Cisauk
Kabupaten Tangerang dalam keadaan baik dan laik pakai.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Kepala UPTD Puskesmas Cisauk  Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang

dr. Lidia Arita

Pembina dr.Hj. DESIRIANA DINARDIANTI, MARS
Nip. 197312232005012005 Pembina Utama Muda
Nip. 19621201 199001 2 001
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TANGERANG

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

GUDANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

KEPADA UNIT : Puskesmas Cisauk

Penyerahan menurut Barang diterima

Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) Keterangan
permintaan (Tanggal) dari gudang

1. Timbangan Bayi Digital dan alat ukur

3 Rp2,915,000 Rp 7,718,000
panjang

2. Timbangan Digital Ibu dan Anak 3 Rp1,650,000 Rp 2,300,000

APBN
3. Alat Ukur Tinggi Badan 3 Rp1,325,000 Rp 2,820,000

4. Alat Ukur LILA 3 Rp115,600 Rp 230,000

Tigaraksa………….....................................2022

Yang Menerima Pengurus Barang Pengguna

Tanda Tangan ...................................... Tanda Tangan ..................................

Nama dr. Lidia Arita Nama Novita Apriyani.A.Md.Ak
Nip 197312232005012005 Nip 19981101 202012 2 004
Pangkat/Gol Pembina Pangkat/Gol Penata Muda

Mengetahui
PENGGUNA BARANG

Tanda Tangan
Nama dr. Hj. Desiriana Dinardianti, MARS
Nip 19621201 199001 2 001
Pangkat/Gol Pembina Utama Muda
Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
 FORMULIR PERMINTAAN BARANG INTERVENSI/PERSEDIAAN

HARGA
NO NAMA BARANG MERK TYPE JUMLAH BARANG
SATUAN
1 Timbangan Bayi Digital dan Alat Ukur Panjang SAGA Rp2,915,000 3

2 Timbangan Digital Ibu dan Anak SAGA Rp1,650,000 3

3 Alat Ukur Tinggi Badan KENKO Rp1,325,000 3

4 Alat Ukur LILA ELITECH Rp115,600 3

Catatan : Pengurus Barang Pengguna

(Novita Apriyani.A.Md.Ak)
Nip. 19981101 202012 2 004
Tigaraksa ,

Mengetahui Yang mengajukan

Pengguna Barang

(dr. Hj. Desiriana Dinardianti, MARS) dr. Lidia Arita

Nip. 19621201 199001 2 001 Nip. 197312232005012005