PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57, Telp. (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG/JASA
NO : 4860/PBJ-CLD/VII/2020

Pada hari ini, Kamis, tanggal tiga puluh, Bulan Juli, tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : Nursanah Jabatan : Tim Pendukung Pengadaan Barang/Jasa
2. Nama : Nur Rahmat Jabatan : Tim Pendukung Pengadaan Barang/Jasa
3. Nama : Bayu Kurniawan Jabatan : Tim Pendukung Pengadaan Barang/Jasa

telah memeriksa pekerjaan Belanja Jasa Sewa Sabun Cair Pencuci Tangan, Multifold Tissue, Jumbo
Roll Tissue, Keset Pengontrol Debu di Puskesmas Kecamatan Cilandak yang telah dikerjakan oleh :

Nama Perusahaan : PT. Calmic Indonesia

Alamat : South Quarter Tower B Lantai 21 Unit E,F,G,H
Jl. RA. Kartini Kav. 8, RT 010 RW 004, Jakarta Selatan
NPWP : 01.567.505.1-056.000
Nama Direktur : Henri A. Simatupang

Berdasarkan SP No. 4441/PBJ-CLD/VII/2020 tanggal 1 Juli 2020 dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Pekerjaan sesuai dengan Surat Pesanan
b. Pekerjaan dengan hasil baik

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Juli 2020

PT. Calmic Indonesia Tim Pendukung Pengadaan Barang/Jasa

1. Nama : Nursanah

Tanda tangan : ........................................

Henri A. Simatupang 2. Nama : Nur Rahmat

Direktur
Tanda tangan : ........................................

3. Nama : Bayu Kurniawan

Tanda tangan : ........................................

Mengetahui / Menyetujui,

Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Pejabat Pembuat Komitmen

Kota Administrasi Jakarta Selatan Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. Maryati Kasiman, MKKK dr. Putri Atmayanti

NIP. 197803312006042007 NIP. 198606132014032003

LAMPIRAN BERITA ACARA

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57, Telp. (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430

PEMERIKSAAN BARANG/JASA
NO : 4280/PBJ-CLD/VII/2019

Harga Total
No Jenis Pekerjaan Spesifikasi Satuan Volume Satuan Harga
(Rp) (Rp)
1 Pengharum ruangan Calspray Unit 45 35.000 1.575.000
otomatis
2 Sabun cair pencuci Calsoap Unit 36 25.000 900.000
tangan 1 litre handsoap
3 Multifolding tissue Unit 27 100.000 2.700.000
disposible
4 Jumbo roll tissue Unit 20 50.000 1.000.000
disposible
5 Keset pengontrol Dust control mats Unit 1 100.000 100.000
debu Ukuran 115 x 180 cm
Jumlah 6.275.000
PPN 10% 627.500
TOTAL 6.902.500
Terbilang : Enam juta sembilan ratus dua ribu lima ratus rupiah

Jakarta, 31 Juli 2019

PT. Calmic Indonesia Tim Pendukung Pengadaan Barang/Jasa

1. Nama : Nursanah

Tanda tangan : ........................................

Henri A. Simatupang 2. Nama : Nur Rahmat

Direktur
Tanda tangan : ........................................

3. Nama : Bayu Kurniawan

Tanda tangan : ........................................

Mengetahui / Menyetujui,

Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak Pejabat Pembuat Komitmen

Kota Administrasi Jakarta Selatan Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. Luigi, MPH dr. Putri Atmayanti

NIP. 197909082006042007 NIP. 198606132014032003