PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

RESUME KONTRAK :

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA

UNTUK KEGIATAN YANG DANANYA BERASAL DARI RUPIAH MURNI :

1. NOMOR DAN TANGGAL DPA : 1.20.03.16.07.5.2Tanggal : 20 Desember 2017

2. KODE KEGIATAN SUB : 1.02.01.16.24.5.2.2.11.06
KEGIATAN
3. NOMOR DAN TANGGAL SPK : 04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018. 27 Februari 2018

4. NAMA PENYEDIA : WARUNG MAKAN SEMPULUR

BARANG/JASA
5. NAMA PIMPINAN : IKA SAFITRI
PERUSAHAAN
6. ALAMAT PENYEDIA BARANG : RT O3 RW 06 DUSUN BULU DESA NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
7. NILAI SPK : Rp. 135.731.900,-
8. SUMBER DANA : APBD TA. 2018
9. CARA PEMBAYARAN : Syarat – Syarat Pembayaran :
Dilaksanakan setiap bulan berdasarkan prestasi pekerjaan yang
dilaksanakan oleh pelaksana pekerjaan
10. JANGKA WAKTU : 286 (dua ratus delapan puluh enam ) hari kalender
PELAKSANAAN PENGIRIMAN (27 Februari 2018 s/d 10 Desember 2018
PEKERJAAN
11. TANGGAL PENYELESAIAN : 10 Desember 2018
PEKERJAAN
12. KETENTUAN SANKSI : Besaran denda kepada penyedia jasa atas keterlambatan
penyelesaian pekerjaan adalah sebesar 1/1000 ( satu perseribu)

13. NO.NPWP PENYEDIA : 83.932.597.4-647.000

BARANG/JASA
14. NO.REK.BANK PENYEDIA : Bank Jatim No Rek. 0202686494
BARANG/JASA
15. NILAI PENCAIRAN SAAT INI : Rp. 21.945.407,-
16. JUMLAH PPh Pasal 23 : Rp. 399.007,-
17. JUMLAH SSPD : Rp. 1.995.037,-
18. CONTACT PERSON : 083831056570
Pacitan, 20 Maret 2018
PEMILIK BARANG / JASA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. NUR FARIDA

NIP. 19780413 200501 2 011

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :01/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Ferbuaritahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 1 (satu) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 28 Februari 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar3,12 (tiga koma dua belas persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 3,12 (tiga koma dua belas persen)dari jumlah nilai Surat Perjanjian
Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.4.231.794,00(Empat Juta Dua Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Tujuh
Ratus Sembilan Puluh Empat Rupiah)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan dalam
rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

 NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 01/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Empat Juta Dua Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh Empat Rupiah

Rp . 4.231 .794,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=3,12%
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 01/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Pengiriman 1 (Pertemuan Lokakarya Mini lintas sektor)

Terbilang : Empat Juta Dua Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh Empat Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja Makan
dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

 NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :02/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Ferbuaritahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 2 (dua) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 1 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar4,64(empat koma enam puluh empat persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 1,52 (satu koma lima puluh dua persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.2.059.723,00(Dua Juta Lima Puluh Sembilan Ribu Tujuh
Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya .

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik

Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN
 RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si
NIP. 19660429 198803 2 006
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 02/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Enam Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Lima Ratus Enam Belas Rupiah

Rp. 6.291 .516,00

Prosentase Pekerjaan= x 100=4,64 %
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 02/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Pengiriman 2 (Pertemuan Advokasi/sosialisasi/ lokakarya dengan linprog dan linsek terkait program imunisasi dalam
rangka ORI)

Terbilang : Dua Juta Lima Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :03/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Marettahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 3 (tiga) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 2 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar5,52 (lima koma lima puluh dua persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 0,88 (nol koma delapan puluh delapan persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.1.198.384,00(Satu Juta Seratus Sembilan Puluh Delapan
Ribu Tiga RatusDelapan Puluh empat Rupiah)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

 NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 03/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Tujuh Juta Empat Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Rupiah

Rp. 7.489 .900,00

Prosentase Pekerjaan= x 100=5,52%
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 03/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018
Pengiriman 3 (Koordinasi lintas program dalam persiapan kegiatan survey KS 2018 di desa Penggung)

Terbilang : Satu Juta Seratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Tiga RatusDelapan Puluh empat
Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN
 RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si
NIP. 19660429 198803 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :04/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 3 (tiga) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 2 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar6,76 (enam koma tujuh puluh enam persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 1,24 (satu koma dua puluh empat persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.1.685.128,00( satu juta enam ratus delapan puluh lima
ribu seratus dua puluh delapan rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

 NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 04/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Sembilan Juta Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Seratus Dua Puluh Delapan Ribu Rupiah

Rp . 9.175 .128,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=6,76 %
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 04/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018
Pengiriman 4 (Sosialisasi dan Review Kader dalam penemuan kasus Tb, HIV, Kusta dll di Desa Tokawi)

Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Dua Ratus Dua Puluh Delapan Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN
 RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si
NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :05/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Senin tanggal LimaBulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 6 (enam) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 5 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
3. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar7,45 (tujuh koma empat puluh lima) dari seluruh pekerjaan.
4. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 0,69 (nol koma enam puluh sembilan persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.936.238,00( satu juta enam ratus delapan puluh lima ribu
dua ratus tiga puluh delapan rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan dalam
rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN
 RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si
NIP. 19660429 198803 2 006
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 05/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Sepuluh Juta Seratus Sebelas Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Lima Rupiah

Rp. 10.111.365,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=7,45 %
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 05/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018
Pengiriman 5 (Sosialisasi DEKAT di desa Ngromo)

Terbilang : Sembilan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik

Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

 NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :06/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Senin tanggal LimaBulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 6 (enam) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 5 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar8,28 (delapan koma dua puluh delapan persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 0,83 (nol koma delapan puluh tiga persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.1.123.485,00( satu juta seratus dua puluh tiga ribu empat
ratus delapan puluh lima rupiah)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN
 RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si
NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 06/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Sebelas Juta Dua ratus Tiga Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah

Rp . 11.234 .850,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=8,28 %
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

IKA SAFITRI
drg. NUR FARIDA Pemilik
NIP. 19780413 200501 2 011
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 06/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018
Pengiriman 6 (Sosialisasi Survey KS di desa Penggung)

Terbilang : Satu Juta Seratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN
 RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si
NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :07/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Rabu tanggal TujuhBulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 8 (delapan) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 7 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar8,55 (delapan koma lima puluh lima persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 0,28 (nol koma dua puluh delapan persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.374.495,00( tiga ratus tujuh puluh empat empat ratus
sembilan puluh lima rupiah)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
 Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 07/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Sebelas Juta Enam Ratus Sembilan Ribu Tiga Ratus Empat Puluh Lima Rupiah

Rp. 11.609 .345,00

Prosentase Pekerjaan= x 100=8,55 %
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 07/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018
Pengiriman 7 (Pembinaan Dukun Bayi)

Terbilang : Tiga Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Empat Ratus sembilan Puluh lima rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
 Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :08/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Kamis tanggal DelapanBulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 9 (sembilan) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 8 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar9,38(sembilan koma tiga puluh delapan persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 0,83 (nol koma delapan puluh tiga persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.1.123.485,00( satu juta seratus dua puluh tiga ribu empat
ratus delapn puluh lima rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

 NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 08/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Dua Belas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Tiga Puluh Rupiah

Rp. 12.732.830,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=9,38 %
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

IKA SAFITRI
drg. NUR FARIDA Pemilik
NIP. 19780413 200501 2 011
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 08/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018
Pengiriman 8 (Sosialisasi dan Advokasi STBM 5 pilar bagi lintas sektor Tk Kecamatan di Desa Ngromo)

Terbilang : Satu Juta Seratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat ratus Delapan Puluh Lima Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
 KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :09/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Kamis tanggal DelapanBulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 9 (sembilan) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 8 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar10,62 (sepuluh koma enam puluh dua persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 1,24 (satu koma dua puluh empat persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.1.685.228,00( satu juta enam ratus delapan puluh lima
ribu dua ratus dua puluh delapan rupiah)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR
 drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI
NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 09/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Empat Belas Juta Empat Ratus Delapan Belas Ribu Lima Puluh Delapan Rupiah

Rp . 14.418 .058,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=10,62%
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 09/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018
Pengiriman 9 (Sosialisasi dan Review Kader dalam penemuan kasus Tb, HIV, Kusta dll di Desa Penggung)

Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Dua Ratus Dua Puluh Delapan Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR
 drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI
NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :10/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas Bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 14 (empat belas) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 13 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar12,08 (dua belas koma nol delapan persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 1,46 (satu koma empat puluh enam persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.1.984.824,00( satu juta sembilan ratus delapan puluh
empat ribu delapan dua puluh empat rupiah rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR
 drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI
NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 10/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Enam Belas Juta Empat Ratus Dua Ribu Delapan Ratus Delapan Puluh Satu Rupiah

Rp. 16.402.881,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=12,08 %
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 10/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018
Pengiriman 10 (Pertemuan Lokakarya mini Puskesmas)

Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Empat Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR
 drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI
NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :11/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas Bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 15 (lima belas) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 14 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar12,91(dua belas koma sembilan puluh satu persen) dari seluruh
pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 0,83 (nol koma delapan puluh tiga persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.1.123.485,00( satu juta seratus dua puluh tiga ribu empat
ratus delapan puluh lima rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: 11/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Tujuh Belas Juta Lima Ratus Dua Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Enam Rupiah

Rp . 17.526 .366,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=12,91%
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

 NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 11/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018
Pengiriman 11 (Sosialisasi dan Advokasi STBM 5 pilar bagi lintas sektor Tk Kecamatan di Desa Ngromo)

Terbilang : Satu Juta Seratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR
 drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI
NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :12/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini kamis tanggal Lima Belas Bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 16 (enam belas) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 15 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar13,46 (tiga belas koma empat puluh enam persen) dari seluruh
pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 0,55 (nol koma lima puluh lima persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.749.000,00( tujuh ratus empat puluh delapan ribu
sembilan ratus sembilan puluh rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

 NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 12/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Delapan Belas Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Enam Rupiah

Rp. 18.275 .356,00

Prosentase Pekerjaan= x 100=13,46 %
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN
 RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si
NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 12/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018
Pengiriman 12 (Sosialisasi/refreshing kesehatan reproduksi termasuk keluarga berencana bagi petugas)

Terbilang : Tujuh Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

 SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med
NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :13/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Senintanggal Sembilan Belas Bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 20 (dua puluh) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 19 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar14,02(empat belas koma nol dua persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 0,55 (nol koma lima puluh lima persen)dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.748.990,00( tujuh ratus empat puluh delapan ribu
sembilan ratus sembilan puluh rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
 SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med
NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 13/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Sembilan Belas Juta Dua Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Empat Puluh Enam Rupiah

Rp . 19.024 .346,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=14,02%
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
 KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 13/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Pengiriman 13 (Pertemuan Audit Maternal/Refreshing Kegawatdaruratan Obstetri /ANC terpadu/KSPR)

Terbilang : Tujuh Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus sembilan Puluh Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

 SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med
NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :14/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 21 (dua puluh satu) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 20 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar16,17(enam belas koma tujuh belas persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 2,15 (dua koma lima belas persen)dari jumlah nilai Surat Perjanjian
Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.2.921.061,00( dua juta sembilan ratus dua puluh satu ribu enam
puluh satu rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
 SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med
NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 14/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Tujuh Rupiah

Rp . 21.945 .407,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=16,17 %
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

 NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 14/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Pengiriman 14 (Sosialisasi dan Orientasi kesehatan Olahraga)

Terbilang : Dua Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Satu Ribu Enam Puluh Satu Rupiah

Dengan ini menyatakan :

1. Penyedia Barang/Jasa “WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja

Makan dan Minum Peserta, seperti yang tercantum dalam pesanan
2. Barang yang diterima sudah sesuai dengan kontrak
 PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS BARU
Jalan Raya Pacitan Bandar Km. 50, Telp. 087758967067,
Pacitan
Email : pkm.pakisbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :14/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas kami selaku Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan:
1. Shinta ayu K :Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan :
2. Pekerjaan :Belanja Makan dan Minum Peserta
3. Lokasi :KabupatenPacitan
4. Nilai Kontrak :Rp. 135.731.900,- (Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
5. Nomor SPK :04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018
Tanggal27Februari 2018
6. Penyedia Barang / Jasa : WARUNG MAKAN SEMPULUR
7. Alamat Penyedia Barang/Jasa : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
8. NPWP :83.932.597.4-647.000
9. Waktu Pelaksanaan Pengiriman : 21 (dua puluh satu) hari kalender
Pesanan Pekerjaan tanggal 28 Februari 2018 s/d 20 Maret 2018
Dengan ini menyatakan :
1. Penyedia Barang/Jasa WARUNG MAKAN SEMPULUR” telah menyelesaikan pekerjaan Belanja
Makan dan Minum, seperti tercantum dalam daftar pengiriman terlampir dan telah mencapai
prosentase pekerjaan sebesar16,17 (enam belas koma tujuh belas persen) dari seluruh pekerjaan.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan/SPK , maka Penyedia Jasa yang bersangkutan berhak
menerima pembayaran sebesar 16,17 (enam belas koma tujuh belas persen) dari jumlah nilai Surat
Perjanjian Pekerjaan/SPK atau sebesar Rp.21.945.407,00(Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus
Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Tujuh Rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Pacitan
dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya .
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor: 14/01/MAKMIN-BOK/ PPHP-18/408.36 /2018

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PESERTA
LOKASI PEKERJAAN : KABUPATEN PACITAN
TA. : 2018

Terbilang : Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Tujuh Rupiah

Rp . 21.945 .407,00
Prosentase Pekerjaan= x 100=16,17 %
Rp. 135.731.900,00

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR
 drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI
NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

Jl Letjend Suprapto No 42 Telp. (0357) 885145, 881485 Fax 0357 885145
Webmail : pacitan @ dinkesjatim.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :06/01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018

A. Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. N a m a : drg. NUR FARIDA

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln. Letjend Suprapto No. 42 Pacitan
Untuk selanjutnya disebut PENGGUNA BARANG

2. N a m a : IKA SAFITRI
Jabatan : Pemilik WARUNG MAKAN SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Untuk selanjutnya disebut PENYEDIA BARANG

B .BERDASARKAN :
1. Nomor dan Tanggal DPA : 1.20.03.16.07.5.2 Tanggal : 11 Desember 2017
Nomor dan Tanggal Kontrak : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018Tanggal :27 Februari 2018
Nilai Kontrak : Rp. 135.731.900,-
Uraian Pekerjaan : Belanja Makan Minum Peserta

2. Pembayaran pekerjaan Bulan Februari-Maret 2018 berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan
Penerimaan Hasil Pekerjaan tanggal 27 Februari 2018 Nomor :
04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018dinyatakan bahwa Penyedia Barang/Jasa telah
menyelesaikan pekerjaan sebesar 16,17 % (tiga belas koma lima puluh enam persen) dengan
 pembayaran pekerjaan sebesar Rp.21.945.407,00(Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Empat
Puluh Lima Ribu Empat Ratus Tujuh rupiah).

A. Sesuai dengan syarat – syarat khusus kontrak/surat perjanjian kerja lainnya,maka

PENYEDIABARANG/JASA barhak menerima pembayaran angsuran dari Pengguna Jasa dengan
perincian sebagai berikut :

B. PENYEDIA JASA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening
Nomor :0202686494 pada Bank Jatim Cabang Ponorogo atas nama IKA SAFITRI

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya agar dapatnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PENGGUNA BARANG / JASA PENYEDIA BARANG

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
Mengetahui/Menyetujui : Setuju dibayar :
PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PA BENDAHARA PENGELUARAN
 RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si HEPPY SETYO BUDHIARTI, SE
NIP. 19660429 198802 2 006 NIP. 19761201 200212 2 008

KUITANSI

Kwitansi Nomor :
Kode Rekening : 1.02.01.16.24.5.2.2.11.06
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Bantuan Operasioanl Kesehatan
(BOK) Tahun Anggaran 2018
Jumlah Uang : (Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus
Tujuh Rupiah).

Buat Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Peserta bulan Februari dan
Maret 2018
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Peserta
Berdasarkan SPK/Kontrak
Nomor : 04/ 01/MAKMIN-BOK/ PPK.18/408.36 /2018.
Tanggal : 27 Februari 2018
Nomor NPWP : 83.932.597.4-647.000
No.Rekening Bank : 0202686494 (Bank Jatim)

Terbilang Rp. 21.945.407,-

Pacitan, 14 Maret 2018

PENYEDIA BARANG/JASA
WARUNG MAKAN SEMPULUR

IKA SAFITRI
 Pemilik

Lunas dibayar tgl :

PEMILIK BARANG/JASA BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. NUR FARIDA DWIANA KRISTANTI,ST

NIP. 19780413 200501 2 011 NIP. 19770604 200604 2 024

Mengetahui/Setuju Dibayar :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si HEPPY SETYO BUDHIARTI, SE

NIP. 19660429 198802 2 006 NIP. 19761201 200212 2 008

Lampiran Kuitansi
DATA PERUSAHAAN, DAFTAR KUANTITAS, HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG/JASA

NAMA PEKERJAAN : BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN

NAMA KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
SKPD : DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. LETJEND SUPRAPTO NO.42 PACITAN
PAGU DANA : Rp.135.950.000,00
NILAI HPS : Rp.135.950.000,00
A. DATA PERUSAHAAN :
NAMA CV/UD/TOKO : WARUNG MAKAN SEMPULUR
ALAMAT : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
NO. TELP. / FAX : 083831056570
NPWP : 83.932.597.4-647.000
NO. SIUP : 510/0020/SIUP.MIKRO/408.46/2018
BIDANG/SUB BIDANG :WARUNG MAKAN, NASI BUNGKUS, NASI KOTAK, SNACK
B. DAFTAR KUANTITAS, HARGA DAN SPESIFIKASI TEKNIS BARANG/JASA

Terbilang : Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Tujuh Rupiah
Sudah dilakukan klarifikasi teknis dan negosiasi harga dan sepakat dengan harga tersebut diatas untuk melaksanakan
pengadaan barang/jasa sesuai spesifikasi teknis dan garansi/layanan purna jual yang telah ditentukan)

Pacitan,
PEMILIK BARANG/JASA PENYEDIA BARANG/JASA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik

1.Barang/Jasa dikirim sesuai pengiriman pada lampiran Berita Acara Pemeriksaan

2.Telah diperiksa dan diterima dengan baik sesuai daftar kuantitas dan spesifikasi barang /jasa yang telah ditentukan pada
tanggal 14 Maret 2018

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,AMD.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023