WARUNG MAKAN SEMPULUR

RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN

PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 01/ WMS/III/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Ferbuari tahun Dua Ribu Delapan Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :01/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal 28 Februari 2018, maka dengan
ini menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 01/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Empat Juta Dua Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh
Empat Rupiah

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 02/ WMS/III/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :02/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal 1 Maret 2018, maka dengan ini
menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1 PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2 PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 02/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Dua Juta Lima Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 03/ WMS/III/2018

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :03/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 2 Maret 2018, maka dengan ini
menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 03/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Satu Juta Seratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 04/ WMS/III/2018

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :04/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 2 Maret 2018, maka dengan ini
menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 04/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Dua Ratus Dua Puluh
Delapan Rupiah

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 05/ WMS/III/2018

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :05/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 5 Maret 2018, maka dengan ini
menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 05/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Sembilan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Rupiah
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 06/ WMS/III/2018

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :06/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 5 Maret 2018, maka dengan ini
menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 06/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Satu Juta Seratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 07/ WMS/III/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :07/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 7 Maret 2018, maka dengan ini
menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 07/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Tiga Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Empat Ratus sembilan Puluh lima rupiah
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 08/ WMS/III/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :08/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 8 Maret 2018, maka dengan ini
menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 08/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Satu Juta Seratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat ratus Delapan Puluh Lima Rupiah
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 09/ WMS/III/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :09/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 8 Maret 2018, maka dengan ini
menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 09/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Dua Ratus Dua Puluh Delapan Rupiah
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 10/ WMS/III/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :10/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 13 Maret 2018, maka dengan
ini menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 10/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Empat
Rupiah
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 11/ WMS/III/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :11/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 14 Maret 2018, maka dengan
ini menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 11/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Satu Juta Seratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Lima
Rupiah

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 12/ WMS/III/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :12/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 15 Maret 2018, maka dengan
ini menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 12/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Tujuh Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh
Rupiah

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 13/ WMS/III/2018

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :13/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 19 Maret 2018, maka dengan
ini menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 13/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Tujuh Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus sembilan Puluh
Rupiah

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 14/ WMS/III/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :14/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 20 Maret 2018, maka dengan
ini menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 14/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta

Terbilang : Dua Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Satu Ribu Enam Puluh Satu Rupiah

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006
 WARUNG MAKAN SEMPULUR
RT 03 RW 06 BULU, NGROMO KEC.NAWANGAN
PACITAN
Telp. 083831056570

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 14/ WMS/III/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg. NUR FARIDA
NIP : 19780413 2005012011
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Makan dan Minum Peserta
Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Tahun 2017
Alamat : Jln Letjand.Suprapto No 42 Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pengguna Jasa)

2. Nama : IKA SAFITRI

Jabatan : Pemilik Warung Makan SEMPULUR
Alamat : RT 03 RW 06 Dusun Bulu Desa Ngromo Kec.Nawangan Pacitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyedia Jasa)

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang oleh Panitia Pemeriksa dan
Penerima hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Pacitan Tahun 2018
Nomor :14/01/MAKMIN.BOK/PPK.18/408.36/2018 tanggal l 20 Maret 2018, maka dengan
ini menyatakan telah mengadakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa Makanan dan
Minuman Peserta, berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK):
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dan MAKMIN Peserta yang telah diselesaikan
dengan baik dan sesuai dengan :
a. Surat Perjanjian (KONTRAK)
Nomor : 04/01/MAKMIN-BOK/PPK.18/408.36/2018
Tanggal : 27 Februari 2018
Addendum kontrak :
b. Perubahan pekerjaan:

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Dinas Kesehatan Untuk dan Atas Nama Penyedia
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 PEMILIK
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 14/ WMS/III/2018

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Peserta
Terbilang : Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus
Tujuh Rupiah
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SHINTA AYU K,Amd.Tek.Med

NIP. 19860105 201001 2 023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG
WARUNG MAKAN SEMPULUR

drg. NUR FARIDA IKA SAFITRI

NIP. 19780413 200501 2 011 Pemilik
Mengetahui/Menyetujui
KUASA PENGGGUNA ANGGARAN

RATNA SUSY RAHAYU, S.Sos, M.Si

NIP. 19660429 198803 2 006