PEMERINTAH KOTA TUAL

RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

Alamat : Jln. Hi. Noho Renuat, Ds. Dullah, Kec. Dullah Utara-97612

LAPORAN PERSEDIAN BARANG HABIS PAKAI

BULAN JANUARI

TAHUN 2020
 PEMERINTAH KOTA TUAL
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
Alamat : Jln. Hi. Noho Renuat, Ds. Dullah, Kec. Dullah Utara-97612

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PERSEDIAAN
Bulan Januari 2020

NO : 900/ /Rsud.M/I/2020
SKPD : RSUD MAREN HI NOHO RENUAT
Pada Hari Jumat,Tanggal Tiga Puluh Satu , Bulan Januari, Tahun Dua Ribu Dua Puluh
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Herlinah Sp.PK,M.Kes
NIP : 19780507 200604 2 008
Jabatan : Direktur RSUD Maren Hi Noho Renuat
Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia, Peraturan
Daerah Nomor 58.B, Maka kami Melakukan Pemeriksaan setempat Kepada :
Nama : Fatima Ngangun
NIP : 19770716 200501 2 017
Jabatan : Penyimpan Barang
Berdasarkan hasil pemeriksaan barang ATK,Materay, Alat dan bahan Listrik dll,
pada bulan Januari 2020 RSUD Maren Hi Noho Renuat Kota Tual :
a. ATK : Nihil
b. Alat dan Bahan Pembersih : Nihil
c. Materai : Nihil
Dullah, 31 Januari 2020
Pengguna Anggaran Barang Bendahara Penyimpan

Dr Herlinah Sp PK M Kes FATIMA NGANGUN

NIP. 19780507 200604 2 008 NIP. 19770716 200501 2 017
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
Alamat : Jln. Hi. Noho Renuat, Ds. Dullah, Kec. Dullah Utara-97612
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 01/BAP/Rsud.m/2020

Pada hari ini Senin,Tanggal Enam , Januari 2020 , yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ainia R Reubun
Nip : 19800504 200012 2003
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Telah menyerahkan barang berupa Materay dll yang merupakan barang operasional
RSUD Maren pada bulan Januari 2020 kepada :
Nama : FATIMA NGANGUN
Nip : 19770716 200501 2017
Jabatan : Penyimpan Barang
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017
DIREKTUR RSUD MAREN
KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

Lampiran Serah Terima Barang

No : 01/BAP/Rs.M/ I/2020
Tgl : 06-01-2020
NO Nama Barang Satuan Jumlah Harga Ket
1 Materay 6000 Buah 31 Rp 248,000.00
2 Materay 3000 Buah 1 Rp 4,000.00
32 Rp 252,000.00
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017
DIREKTUR RSUD MAREN
KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 02/BAP/Rsud.M/2020

Pada hari ini Rabu ,Tanggal Delapan,Bulan Januari bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ainia R Reubun
Nip : 19800504 200012 2003
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Telah menyerahkan barang berupa Materay yang merupakan barang operasional pada RSUD MAREN
pada bulan Januari 2020 kepada :
Nama : Fatima Ngangun
Nip :19770716 200501 2017
Jabatan : Penyimpan Barang
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

Lampiran Serah Terima Barang

No : 02/BAP/Rs.M/ I/2020
Tgl : 08-01-2020
NO Nama Barang Satuan Jumlah Harga Ket
1 Materay 6000 Buah 83 Rp 498,000.00

83 Rp 498,000.00

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017
DIREKTUR RSUD MAREN
KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 03/BAP/Rsud.M/2020
Pada hari ini Kamis ,Tanggal Sembilan,Bulan Januari bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ainia R Reubun SKM
Nip : 19800504 200012 2003
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Telah menyerahkan barang berupa Alat dan Bahan Listrik yang merupakan barang operasional pada RSUD MAREN
pada bulan Januari 2020 kepada :
Nama : Fatima Ngangun
Nip :19770716 200501 2017
Jabatan :Penyimpan Barang
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017
DIREKTUR RSUD MAREN
KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

Lampiran Serah Terima Barang

No : 03/BAP/Rs.M/ I/2020
Tgl : 08-01-2020
NO Nama Barang Satuan Jumlah Harga Ket
Kabel HDMI 5
1 Pcs
meter 1 Rp 125,000.00

1 Rp 125,000.00

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017
DIREKTUR RSUD MAREN
KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 04/BAP/Rsud.M/2020

Pada hari ini Jumat,Tanggal Sepuluh ,Bulan Januari , bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ainia R Reubun
Nip : 19800504 200012 2003
Jabatan Bendahara Pengeluaran
Telah menyerahkan barang berupa ATK Dan Penggandaan yang merupakan barang operasional pada RSUD MAREN
pada bulan Januari 2020 kepada :
Nama : FATIMA NGANGUN
Nip :19770716 200501 2017
Jabatan : Penyimpan Barang
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

Lampiran Serah Terima Barang

No : 04/BAP/Rs.M/I /2020
Tgl : 10-01-2020
NO Nama Barang Satuan Jumlah Harga Ket
Bateray ABC
1 Buah 83 Rp 498,000.00
Kotak
83 Rp 498,000.00

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

Lampiran Serah Terima Barang

No : 04/BAP/Rs.M/I /2020
Tgl : 10-01-2020
NO Nama Barang Satuan Jumlah Harga Ket
1 Foto copy Lembar 2,864 Rp 1,432,000.00
2,864 Rp 1,432,000.00

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

 NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017
DIREKTUR RSUD MAREN
KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 05/BAP/Rsud.M/2020

Pada hari ini Senin ,Tanggal Tiga Belas ,Bulan Januari , bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ainia R Reubun
Nip : 19800504 200012 2003
Jabatan Bendahara Pengeluaran
Telah menyerahkan barang berupa ATK yang merupakan barang operasional pada RSUD MAREN
pada bulan Januari 2020 kepada :
Nama : FATIMA NGANGUN
Nip :19770716 200501 2017
Jabatan : Penyimpan Barang
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

Lampiran Serah Terima Barang

No : 05/BAP/Rsud.M/I /2020
Tgl : 12-01-2020
NO Nama Barang Satuan Jumlah Harga Ket
1 Catridge 810 Buah 9 Rp 2,475,000.00
2 Kertas HVS F4 Rim 4 Rp 220,000.00
3 Pena Buah 1 Rp 7,000.00
14 Rp 2,702,000.00

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 06/BAP/Rsud.M/2020

Pada hari ini Selasa,Tanggal Empat Belas,Bulan Januari ,Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ainia R Reubun
Nip : 19800504 200012 2003
Jabatan Bendahara Pengeluaran
Telah menyerahkan barang berupa Alat Listrik yang merupakan barang operasional pada RSUD MAREN
pada bulan Januari 2020 kepada :
Nama : FATIMA NGANGUN
Nip : 19770716 200501 2017
Jabatan : : Penyimpan Barang
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

Lampiran Serah Terima Barang

No : 06/BAP/Rsud.M/I /2020
Tgl :14-01-2020
NO Nama Barang Satuan Jumlah Harga Ket

1 Philips 24 watt Buah 6 Rp 220,000.00

2 Philips 18 watt Buah 2

3 Philips 14 watt Buah 3 Rp 111,000.00

4 Philiips 8 watt Buah 2 Rp 64,000.00

5 Fetting Tempel Buah 2 Rp 30,000.00
15 Rp 425,000.00

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL
 Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 07/BAP/Rsud.M/2020

Pada hari ini Jumat,Tanggal Dua Puluh Empat ,Bulan Januari ,Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ainia R Reubun
Nip : 19800504 200012 2003
Jabatan Bendahara Pengeluaran
Telah menyerahkan barang berupa Penggandaan yang merupakan barang operasional pada RSUD MAREN
pada bulan Januari 2020 kepada :
Nama : FATIMA NGANGUN
Nip : 19770716 200501 2017
Jabatan : Penyimpan Barang
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

Lampiran Serah Terima Barang

No : 07/BAP/Rsud.M/I /2020
Tgl :24-01-2020
NO Nama Bara Satuan Jumlah Harga Ket

1
Jilid Buah 50
Sedang Rp 500,000
Rp 500,000

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 08/BAP/Rsud.M/2020

Pada hari ini Kamis,Tanggal Tiga Puluh,Bulan Januari ,Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ainia R Reubun
Nip : 19800504 200012 2003
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Telah menyerahkan barang berupa penggandaan yang merupakan barang operasional pada RSUD MAREN
pada bulan Januari 2020 kepada :
Nama : FATIMA NGANGUN
Nip : 19770716 200501 2017
Jabatan : Penyimpan Barang
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008

Lampiran Serah Terima Barang

No : 08/BAP/Rsud.M/I /2020
Tgl :30-01-2020
NO Nama BarangSatuan Jumlah Harga Ket
Foto
1 Lembar
Copy 1,874 Rp 937,000

1,874 Rp 937,000

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Penyimpan Barang

AINIA R REUBUN FATIMA NGANGUN

NIP.19850504 200012 2003 NIP 19770716 200501 2017

DIREKTUR RSUD MAREN

KOTA TUAL
Dr HERLINAH Sp PK.M.Kes
NIP 19780507 200604 2008
 BUKU PENERIMAAN BARANG
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
LAMPIRAN 1
B.A. Penerimaan
No. Kontrak/SPK/Dok Dokumen Faktur Barang
Tanggal (BAP) Keterang
NO
di terima Nama an
Nomor Tangga penyedia
Nomor Tanggal Nomor Tanggal Nama/Uraian Unit Harga

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
01/BAP/Rsud.m/2
1 6/1/2020 - - - 6/1/2020 - 6/1/2020 Materay Rp 252,000
020 32
02/BAP/Rsud.m/2
2 8/1/2020 - - - 8/1/2020 - 8/1/2020 Materay Rp 498,000
020 83
03/BAP/Rsud.m/2
3 9/1/2020 - - - 9/1/2020 9/1/2020 Alat Listrik Rp 125,000
020 1
04/BAP/Rsud.m/2
4 10/1/2020 - - - 10/1/2020 - 10/1/2020 ATK Rp 240,000
020 12
04/BAP/Rsud.m/2
5 10/1/2020 - - - 10/1/2020 10/1/2020 foto Copy Rp 1,432,000 Januari
020 2864
05/BAP/Rsud.m/2
6 13/1/2020 - - - 13/1/2020 12/1/2020 ATK Rp 2,702,000
020 14
06/BAP/Rsud.m/2 Alat dan bahan
7 14/1/2020 - - - 14/1/2020 14/1/2020 Rp 505,000
020 Listrik 15
07/Bap/Rsud.m/2
8 24/1/2020 24/1/2020 24/1/2020 Penggandaan Rp 500,000
020 50
08/BAP/Rsud.m/2
9 30-1-2020 - - - 30/1/2020 30/1/2020 Penggandaan Rp 937,000
020 1874
- -
Total 4945 Rp 7,191,000
Dullah, 31 Januari 2020
Pengguna Anggaran Barang Bendahara Penyimpan

Dr Herlinah Sp PK M Kes Fatima Ngangun

NIP. 19780507 200604 2 008 NIP. 19770716 200501 2 017
 PEMERINTAH KOTA TUAL
KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Materay 6000 Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 01 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan ket

1 6/1/2020 31 0 31 8,000.00
Permintaan Ru
2 6/1/2020 0 31 0
Keuangan
3 8/1/2020 83 0 83 6,000.00
Permintaan Ru
4 8/1/2020 0 83 0 Keuangan

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Materay 3000 Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 02 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 6/1/2020 1 0 1 55,000.00

2 6/1/2020 0 1 0 Permintaan Ru
Keuangan

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Kabel HDMI 5 meter Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 03 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 9/1/2020 1 0 1 125,000.00
Permintaan Ru
2 9/1/2020 0 1 0 Perencanaan

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Batray ABC kotak Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 04 Satuan Barang : Botol

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 10/1/2020 12 0 12 20,000.00 penerimaan

2 10/12020 0 12 0 Permintaan Ru
Keuangan

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Foto Copy Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 05 Satuan Barang : Lembar

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 10/1/2020 2864 0 2864 500.00 Penerimaan
Permintaan Ru
2 10/1/2020 0 2,864 0 Keuangan
3 30/1/2020 1874 0 1874 500
Permintaan Ru
4 30/1/2020 0 1874 0
Keuangan
 PEMERINTAH KOTA TUAL
KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Catridge Hitam Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 06 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan ket

1 13/1/2020 9 0 9 275,000.00
Permintaan Ru
2 13/1/2020 0 9 0 Keuangan dan Seksi Pel
Medik

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Kertas HVS F4 Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 07 Satuan Barang : Rim

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 13/1/2020 4 0 4 55,000.00
Permintaan Ru
2 13/1/2020 0 4 0
Keuangan

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Pena Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 8 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 13/1/2020 1 0 1 7,000.00
2 13/1/2020 0 1 0 Permintaan Ru
Keuangan

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Philips 24 Wit Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 09 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 14/1/20 6 0 6 55,000.00
Permintaan Seksi
2 14/1/20 0 6 0 penunjang medik

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Philips 18 Watt Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 10 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 14/01/2020 2 0 2 40,000.00 Penerimaan
Permintaan Seksi
2 14/01/2020 0 2 0 penunjang medik
 PEMERINTAH KOTA TUAL
KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Philips 14 Watt Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 11 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 14/01/2020 3 0 3 37,000.00 Penerimaan
Permintaan Seksi
2 14/01/2020 0 3 0
penunjang medik

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Philips 8 Watt Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 12 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 14/01/2020 2 0 2 32,000.00 Penerimaan

2 14/01/2020 0 2 0 Permintaan Seksi

penunjang medik

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Fetting Tempel Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 13 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan ket

1 14/01/2020 2 0 2 15,000.00 Penerimaan
Permintaan Seksi
2 14/01/2020 0 2 0
penunjang medik

PEMERINTAH KOTA TUAL

KARTU BARANG
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nama Barang : Jilid Spesifikasi merek :

Nomor Kartu : 14 Satuan Barang : Buah

NO Tanggal Masuk Keluar Sisa Harga Satuan Ket

1 14/01/2020 4 0 4 40,000.00 Penerimaan
Permintaan Ru
2 14/01/2020 0 4 0
Keuangan
LAMPIRAN : 3
PEMERINTAH KOTA TUAL
BUKTI PENGAMBILAN BARANG HABIS PAKAI
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nomor Bukti :01/Bp /Rsud .m/2020

Keperluan :Operasional
No Nama/Uraian Barang Satuan Banyaknya Ket
1 Materay 6000 Buah 31
2 Materay 3000 Buah 1
Total Pak 32

Dullah, 06 Januari 2020

Yang menyerahkan Yang menerima
Nama : FATIMA NGANGUN Nama : Ainia R Reubun
Pangkat : Penata Muda III/a Pangkat : Penata muda III/b

Fatima Ngangun Ainia R Reubun

NIP 19770716 200501 2 017 NIP 19850504 200012 2 003

LAMPIRAN : 3

PEMERINTAH KOTA TUAL

BUKTI PENGAMBILAN BARANG HABIS PAKAI
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nomor Bukti : 02/Bp /Rsud .m/2020

Keperluan : Operasional
No Nama/Uraian Barang Satuan Banyaknya Ket
1 Materay 6000 Buah 83

Total Buah 83

Dullah , 08 Januari 2020

Yang menyerahkan Yang menerima
Nama : FATIMA NGANGUN Nama : Ainia R Reubun
Pangkat : Penata Muda III/a Pangkat :Penata muda III/b

Fatima Ngangun Ainia R Reubun

NIP: 19770716 200501 2 017 NIP: 19850504 200012 2 003

LAMPIRAN : 3

PEMERINTAH KOTA TUAL

BUKTI PENGAMBILAN BARANG HABIS PAKAI
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nomor Bukti :03/Bp /Rsud .m/2020

Keperluan :Operasional
No Nama/Uraian Barang Satuan Banyaknya Ket
1 Kabel HDMI 5 meter Buah 1

Total Buah 1

Dullah , 08 Januari 2020

Yang menyerahkan Yang menerima
Nama : FATIMA NGANGUN Nama : F F RAHAYAAN .S.FARM.APT
Pangkat : Penata Muda III/a Pangkat :Penata III/c

Fatima Ngangun F F RAHAYAAN .S.FARM.APT

NIP 19770716 200501 2 017 NIP 19870515 201405 2 001
LAMPIRAN : 3
PEMERINTAH KOTA TUAL
BUKTI PENGAMBILAN BARANG HABIS PAKAI
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nomor Bukti :04/Bp /Rsud .m/2020

Keperluan :Operasional
No Nama/Uraian Barang Satuan Banyaknya Ket
1 Bateray ABC Kotak Buah 12

Total Buah 12

Dullah , 10 Januari 2020

Yang menyerahkan Yang menerima
Nama : Fatima Ngangun Nama : Ainia R Reubun
Pangkat : Penata Muda III/a Pangkat :Penata muda III/b

Fatima Ngangun Ainia R Reubun

NIP 19770716 200501 2 017 NIP 19850504 200012 2 003

LAMPIRAN : 3

PEMERINTAH KOTA TUAL

BUKTI PENGAMBILAN BARANG HABIS PAKAI
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nomor Bukti :04/Bp /Rsud .m/2020

Keperluan :Operasional
No Nama/Uraian Barang Satuan Banyaknya Ket
1 Foto Copy Lembar 2864

Total Buah 2864

Dullah , 10 Januari 2020

Yang menyerahkan Yang menerima
Nama : Fatima Ngangun Nama : Ainia R Reubun
Pangkat : Penata Muda III/a Pangkat :Penata muda III/b

Fatima Ngangun Ainia R Reubun

NIP 19770716 200501 2 017 NIP 19850504 200012 2 003

LAMPIRAN : 3

PEMERINTAH KOTA TUAL

BUKTI PENGAMBILAN BARANG HABIS PAKAI
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nomor Bukti :05/Bp /Rsud .m/2020

Keperluan :Operasional
No Nama/Uraian Barang Satuan Banyaknya Ket
1 Catridge Buah 5
2 Kertas Hvs F4 Rim 4
3 Pena Buah 1
10

Dullah ,13 Januari 2020

Yang menyerahkan Yang menerima

Nama : FATIMA NGANGUN Nama : Ainia R Reubun
Pangkat : Penata Muda III/a Pangkat :Penata muda III/a
 FATIMA NGANGUN Ainia R Reubun
NIP 19770716 200501 2 017 NIP: 19850504 200012 2 003

LAMPIRAN : 4
PEMERINTAH KOTA TUAL
BUKTI PENGAMBILAN BARANG HABIS PAKAI
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nomor Bukti :05/Bp /Rsud .m/2020

Keperluan :Operasional
No Nama/Uraian Barang Satuan Banyaknya Ket
1 Catridge Buah 4

Total Buah 4

Dullah , 13 Januari 2020

Yang menyerahkan Yang menerima
Nama : Fatima Ngangun Nama : Abdulah Lahangatubun
Pangkat : Penata Muda III/a Pangkat : Penata muda III/b

Fatima Ngangun Abdulah Lahangatubun S.Kep

NIP:19770716 200501 2 017 NIP: 19850226 201001 1 020

LAMPIRAN : 3

PEMERINTAH KOTA TUAL

BUKTI PENGAMBILAN BARANG HABIS PAKAI
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nomor Bukti : 06/Bp /Rsud .m/2020

Keperluan : Operasional

No Nama/Uraian Barang Satuan Banyaknya Ket

1 Philips 24 Watt Buah 6
2 Philips 18 Watt Buah 2
3 Philips 14 Watt Buah 3
4 Philiips 8 Watt Buah 2
5 Fetiing Tempel Buah 2
15

Dullah ,14 Januari 2020

Yang menyerahkan Yang menerima

Nama : FATIMA NGANGUN Nama : F F RAHAYAAN, S.FARM. APT
Pangkat : Penata Muda III/a Pangkat :Penata III/c

FATIMA NGANGUN F F RAHAYAAN .S.FARM.APT

NIP : 19770716 200501 2 017 NIP : 19870515 201405 2 001

LAMPIRAN : 3

PEMERINTAH KOTA TUAL

BUKTI PENGAMBILAN BARANG HABIS PAKAI
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nomor Bukti :07/Bp /Rsud .m/2020

Keperluan :Operasional
No Nama/Uraian Barang Satuan Banyaknya Ket
1 Jilid Buah 50

Total 50

Dullah , 24 Januari 2020

Yang menyerahkan Yang menerima
Nama : Fatima Ngangun Nama : Ainia R Reubun
Pangkat : Penata Muda III/a Pangkat : Penata muda III/b

Fatima Ngangun Ainia R Reubun

NIP 19770716 200501 2 017 NIP 19850504 200012 2 003

LAMPIRAN : 3
PEMERINTAH KOTA TUAL
BUKTI PENGAMBILAN BARANG HABIS PAKAI
RSUD MAREN HI NOHO RENUAT

Nomor Bukti :08/Bp /Rsud .m/2020

Keperluan :Operasional
No Nama/Uraian Barang Satuan Banyaknya Ket
1 Foto Copy Lembar 1874

Total 1874

Dullah , 30 Januari 2020

Yang menyerahkan Yang menerima
Nama : Fatima Ngangun Nama : Ainia R Reubun
Pangkat : Penata Muda III/a Pangkat :Penata muda III/b

Fatima Ngangun Ainia R Reubun

NIP: 19770716 200501 2 017 NIP19850504 200012 2 003
 PEMERINTAH KOTA TUAL
BUKU PENGELUARAN BARANG
RSUD MAREN Hi.NOHO RENUAT

Lampiran : 4
BUKTI PENGAMBILAN / SPPB BARANG UNTUK KEPERLUAN KETERANGAN
NO TANGGAL
NAMA / URAIAN UNIT HARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 6/1/2020 01/BP/Rsud.m/2020 6/1/2020 Materay 32 Rp 252,000
2 8/1/2020 02/BP/Rsud.m/2020 8/1/2020 Materay 83 Rp 498,000
3 9/1/2020 03/BP/Rsud.m/2020 9/1/2020 Alat Listrik 1 Rp 125,000
4 10/1/2020 04/BP/Rsud.m/2020 10/1/2020 ATK 12 Rp 240,000
5 10/1/2020 04/BP/Rsud.m/2020 10/1/2020 Foto Copy 2864 Rp 1,432,000 Operasional Januari
6 13/1/2020 05/BP/Rsud.m/2020 13/1/2020 ATK 14 Rp 2,702,000
7 14/1/2020 06/BP/Rsud.m/2020 14/1/2020 Alat dan bahan Listrik 15 Rp 505,000
8 24/1/2020 07/Bp/Rsud.m/2020 24/1/2020 Penggandaan 50 Rp 500,000
9 30/1/2020 08/BP/Rsud.m/2020 30/1/2020 Penggandaan 1874 Rp 937,000

4945 Rp 7,191,000.00

Mengetahui
DIREKTUR RSUD MAREN Dullah ,31 Januari 2020
KOTA TUAL PENYIMPAN BARANG

Dr. HERLINAH Sp.PK,M.Kes FATIMA NGANGUN

NIP. 197805072006042008 NIP. 197707162005012017
 PEMERINTAH KOTA TUAL
LAPORAN BARANG PAKAI HABIS (Laporan Stock Persediaan)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Hi. NOHO RENUAT
Lampiran 5
Januari 2020
Tanggal Jenis / Penerimaan / Pengeluaran Saldo / Persediaan
Nomor BA Penerimaan Spesifikas
No. diterima / No. Urut Nama Satuan Keterangan
/ Bukti Pengambilan i / Merek Unit Harga Satuan Jumlah Unit Jumlah
dikeluarkan Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
Saldo Bulan
Januari (NIHIL)

2 01/BAP/Rsud.m/2020 6/1/2020 1 Materay 6000 Buah 31 8,000.00 248,000 31 Rp 248,000

2 Materay 3000 Buah 1 4,000 4,000 1 Rp 4,000
32 252,000 32 Rp 252,000

3 01/BP/Rsud.m/2020 6/1/2020 1 Materay 6000 Buah 31 8,000.00 248,000 0 Rp -

2 Materay 3000 Buah 1 4,000 4,000 0 Rp -
32 252,000 0 Rp - NIHIL

3 02/BAP/Rsud.m/2020 8/1/2020 1 Materay Buah 83 6,000.00 498,000 83 Rp 498,000

83 498,000 83 Rp 498,000

4 02/BP/Rsud.m/2020 8/1/2020 2 Materay Buah 83 6,000.00 498,000 0 Rp -

83 498,000 0 Rp - NIHIL

5 03/BAP/Rsud.m/2020 9/1/2020 1 Kabel HDMI 5 meter Buah 1 125,000.00 125,000 1 Rp 125,000

1 125,000.00 125,000 1 Rp 125,000

6 03/BP/Rsud.m/2020 9/1/2020 1 Kabel HDMI 5 meter Buah 1 125,000.00 125,000 0 Rp -

1 125,000.00 125,000 0 Rp - NIHIL

7 04/BAP/Rsud.m/2020 10/1/2020 1 Batrey ABC Kotak Buah 12 20,000.00 240,000 12 Rp 240,000

 12 20,000.00 240,000 12 Rp 240,000

8 04/BP/Rsud.m/2020 10/1/2020 1 Batrey ABC Kotak Buah 12 20,000.00 240,000 0 Rp -

12 20,000.00 240,000 0 Rp - NIHIL

9 04/BAP/Rsud.m/2020 10/1/2020 1 Foto Copy Lembar 2864 500.00 1,432,000 2864 Rp 1,432,000
2864 1,432,000 2864 Rp 1,432,000

10 04/BP/Rsud.m/2020 10/1/2020 1 Foto Copy Lembar 2864 500.00 1,432,000 2864 Rp 1,432,000
2864 1,432,000 2864 Rp 1,432,000 NIHIL

11 05/BAP/Rsud.m/2020 13/1/2020 1 Catridge Hitam Buah 9 275,000.00 2,475,000 9 Rp 2,475,000

2 Kertas F 4 Rim 4 55,000.00 220,000 4 Rp 220,000
3 Pena Buah 1 7,000.00 7,000 1 Rp 7,000
14 2,702,000 14 Rp 2,702,000

12 05/BP/Rsud.m/2020 13/1/2020 1 Catridge Hitam Buah 9 275,000.00 2,475,000 0 Rp -

2 Kertas F 4 Rim 4 55,000.00 220,000 0 Rp -
Pena Buah 1 7,000.00 7,000 0 Rp -
14 2,702,000 0 Rp - NIHIL

13 06/BAP/Rsud.m/2020 14/1/2020 1 Philips 24 Watt Watt 2 55,000.00 110,000 2 Rp 110,000

2 Philips 18 Watt Watt 2 40,000.00 80,000 2 Rp 80,000
3 Philips 14 watt Watt 3 37,000.00 111,000 3 Rp 111,000
4 Philiips 8 Watt Watt 2 32,000.00 64,000 2 Rp 64,000
5 Fetiing Tempel Watt 2 15,000.00 30,000 2 Rp 30,000
6 Philiips 24 Watt Watt 2 55,000.00 110,000 2 Rp 110,000
13 505,000 13 Rp 505,000

14 06/BP/Rsud.m/2020 14/1/2020 1 Philips 24 Watt Watt 2 55,000.00 110,000 0 Rp -

2 Philips 18 Watt Watt 2 40,000.00 80,000 0 Rp -
3 Philips 14 watt Watt 3 37,000.00 111,000 0 Rp -
4 Philiips 8 Watt Watt 2 32,000.00 64,000 0 Rp -
5 Fetiing Tempel Watt 2 15,000.00 30,000 0 Rp -
6 Philiips 24 Watt Watt 2 55,000.00 110,000 0 Rp -
13 505,000 0 Rp - NIHIL
14 07/Bap/Rsud.m/2020 24/1/2020 1 Jilid sedang Buah 50 10,000.00 500,000 50 Rp 500,000
50 500,000 50 Rp 500,000

15 07/Bp/Rsud.m/2020 24/1/2020 1 Jilid sedang Buah 50 10,000.00 500,000 0 Rp -

50 500,000 0 Rp - NIHIL

16 08/Bap/Rsud.M/2020 30/1/ 2020 1 Foto Copy Lembar 1874 500.00 937,000 1874 Rp 937,000
1874 937,000 1874 Rp 937,000

17 08/Bp/Rsud.M/2020 30/1/ 2020 1 Foto Copy Lembar 1874 500.00 937,000 0 Rp -

1874 937,000 0 Rp - NIHIL

persedian per
Total Nihil Tgl 31 Januari
2020

Dullah , 31 Januari 2020

Mengetahui
DIREKTUR RSUD MAREN PENYIMPAN BARANG
KOTA TUAL

Dr. HERLINAH, Sp. Pk. M.Kes FATIMA NGANGUN

NIP. 19780507 200604 2 008 NIP. 19770716 200501 2 017
K
 PEMERINTAH KOTA TUAL
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
Alamat : Jln. Hi. Noho Renuat, Ds. Dullah, Kec. Dullah Utara-97612

LAPORAN PERSEDIAN BARANG HABIS PAKAI (BLANKO)

BULAN JANUARI

TAHUN 2020
 PEMERINTAH KOTA TUAL
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
Alamat : Jln. Hi. Noho Renuat, Ds. Dullah, Kec. Dullah Utara-97612

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PERSEDIAAN
Bulan Januari 2020
: 900/ /Rsud.M/I/2020
SKPD : RSUD MAREN HI NOHO RENUAT
Pada Hari Jumat,Tanggal Tiga Puluh Satu , Bulan Januari, Tahun Dua Ribu Dua Puluh
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Herlinah Sp.PK,M.Kes
NIP : 19780507 200604 2 008
Jabatan : Direktur RSUD Maren Hi Noho Renuat
Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia, Peraturan
Daerah Nomor 58.B, Maka kami Melakukan Pemeriksaan setempat Kepada :
Nama : Fatima Ngangun
NIP : 19770716 200501 2 017
Jabatan : Penyimpan Barang
Berdasarkan hasil pemeriksaan barang ATK,Materay, Alat dan bahan Listrik dll,
pada bulan Januari 2020 RSUD Maren Hi Noho Renuat Kota Tual :
a. ATK : Nihil
b. Alat dan Bahan Pembersih : Nihil
c. Materai : Nihil
Dullah, 31 Januari 2020
Pengguna Anggaran Barang Bendahara Penyimpan

Dr. HERLINAH Sp. PK, M.Kes FATIMA NGANGUN

NIP. 19780507 200604 2 008 NIP. 19770716 200501 2 017
 PEMERINTAH KOTA TUAL
BUKU PENERIMAAN BARANG
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

NO B.A. Penerimaan
No. Kontrak/SPK/Dok Dokumen Faktur Barang
(BAP) Keterangan
Nomor Tangga
Nama penyediaNomor Tanggal Nomor Tanggal Nama/Uraian Unit Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sisa persediaan
1 - - - - - - - Blangko rujukan - - Desember
2019(Januari)
TOTAL - -

MENGETAHUI Dullah 31 Januari 2020

DIREKTUR RSUD MAREN HI. NOHO RENUAT PENYIMPAN BARANG

Dr. HERLINAH. Sp.PK. M.Kes FATIMA NGANGUN

NIP. 197805072006042008 NIP.19770716200501 2 017
 PEMERINTAH KOTA TUAL
BUKU PENGELUARAN BARANG
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

Bukti Untuk Keterangan

No Tanggal Barang Keperluan
Pengambilan/Spp
Nomor Tanggal Nama/Uraian Unit Harga
1 2 3 4 5 6 7 8
1 - - - - - - - Januari
Total - -
Dullah, 31 Januari 2020

MENGETAHUI Dullah 31 Januari 2020

DIREKTUR RSUD MAREN HI. NOHO RENUAT PENYIMPAN BARANG

Dr. HERLINAH. Sp.PK. M.Kes FATIMA NGANGUN

NIP. 197805072006042008 NIP.19770716200501 2 017
 PEMERINTAH KOTA TUAL
LAPORAN BARANG HABIS PAKAI (Laporan Stok Persediaan)
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

Bulan : Januari
No.Ba PENERIMAAN/PENGEL
Penerimaa Tanggal Saldo Persediaan Keterangan
Nomor Jenis/Nam Spesifikasi UARAN
No n/Bukti Diterima/D Satuan Unit Harga Jumlah Unit Jumlah
Urut a Barang /Merek
Pengambil ikeluarkan Satuan
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Sisa saldo
bulan
Desember
1 - - - - - - - - - - 2019 Nihil

2 - - - - - - - - - - Penerimaan

3 - - - - - - - - - - Pengeluaran

Total

Sisa
_ _ _
persediaan
per 31
Januari 2020

Dullah, 31 Januari 2020

Mengetahui
DIREKTUR RSUD MAREN PENYIMPAN BARANG
KOTA TUAL

Dr HERLINAH Sp.PK,M.Kes FATIMA NGANGUN

NIP. 19780507 200604 2 008 NIP.19770716200501 2017