PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGAN
Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Jaminan Persalinan (DAK) Tahun anggaran 2018
Alamat Jl. Porospropinsi Km.5 Karanganseberang 75384

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG INVENTARIS

Nomer: 911/ 021/ TU-PKM KRG/III/2018

Pada hari ini senin tanggal tujuh belas maret tahun dua ribu delapan belas yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama dr Carlos Alfons Sibarani.

NIP : 19780520 201412 1 001
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Karangan
Alamat : Jl. Poros propinsi Km 5 Karangan Seberang

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA

2. Nama :Purwanto
Jabatan :Bendahara Barang Dinas Kesehatan
Alamat : Kawasan Perkantoraan Bukit Pelangi Sangatta

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA telah Menyerahkan Barang Kepada Pihak KEDUA sebagai pencatatan asset dengan rincian
barang sebagai berikut:

No Uraian Jumlah keterangan

1 Materai 6000 38
2 Materai 3000 24

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih

Pihak pertama pihak edua

Dr Carlos Alfons Sibarani Purwanto

19780520 201412 1 001 19840827 200901 1 002

Mengetahui/menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

drg.Theresia Hendrajani,M.si
19641021 1992 03 2 009