KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI & PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5 Makassar, Tlp : 0411-3616336, fax. : 0411-3635302, Kode Pos : 90156

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No.007/UN4.27/TU.21/2017

Pada hari, Kamis 15 Juni 2017 telah diserahkan barang barang tersebut di bawah ini telah di serahkan
dari RSGM Tamalanrea ke RSGM kandea ditempatkan di bagian ILMU BEDAH MULUT dan
dalam keadaan baik dan di terima dalam keadaan baik yang masing-masing berupa :

No Nama Barang No.Inventaris Banyaknya Keterangan

023.0419.415216.008.2011
1 Dental Unit. Andini Fortuna 1.Dental Unit Baik
3.07.01.02.001.32
023.0419.415216.008.2011
2 Dental Unit. Andini Fortuna 1.Dental Unit Baik
3.07.01.02.001.34
023.0419.415216.008.2011
3 Dental Unit. Andini Fortuna 1.Dental Unit Baik
3.07.01.02.001.44

Barang tersebut telah diperiksa oleh teknisi dalam kendisi baik / tidak Cacat

Demikian Berita Acara ini kami buat berdasarkan keadaan yang sebenarnya

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Staf Umum Perlenkapan Staf Teknisi Dental

Midun Hikaya Angriandy, S.Pdi

Nip.19800504 201409 1 002 Nip.19780505 201307 5 001

Mengetahui,
Wakil Direktu Pelayanan Penunjang,
Sarana Medik dan Kerjasama

drg.Surijana Mappangara, M.Kes, Sp.Perio

Nip.19590901 198702 2 001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI & PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5 Makassar, Tlp : 0411-3616336, fax. : 0411-3635302, Kode Pos : 90156

BERITA ACARA PENYERAHAN ALAT

No.001/UN4.27/TU.21/2017

Pada hari, Senin 05 Juni 2017 telah diserahkan alat dari kantor RSGM Unhas yang masing-masing
berupa :

N
o
Nama Barang Banyaknya L B Keterangan

1 Cotoject / Sopira 1.8 ml 1 Bh - 1 Baik

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Staf Umum Perlenkapan Stap Perawat Gigi

Midun Hikaya Sumarni

Nip.19800504 201409 1 002 Nip.19870113 201601 6 001

Mengetahui, Mengetahui,
Wakil Direktu Pelayanan Penunjang, Ketua Departemen Perio
Sarana Medik dan Kerjasama

drg.Surijana Mappangara, M.Kes, Sp.Perio Dr,drg.A. Mardiana Adam, MS

Nip.19590901 198702 2 001 Nip.19551021 198503 2 001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI & PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5 Makassar, Tlp : 0411-3616336, fax. : 0411-3635302, Kode Pos : 90156

BERITA ACARA PENYERAHAN ALAT

No.002/UN4.27/TU.21/2017

Pada hari, Senin 05 Juni 2017 telah diserahkan alat dari kantor RSGM Unhas yang masing-masing
berupa :

N
o
Nama Barang Banyaknya L B Keterangan

1 Cotoject / Sopira 1.8 ml 1 Bh 1 1 Baik

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Staf Umum Perlenkapan Stap Perawat Gigi

Midun Hikaya Mukarramah

Nip.19800504 201409 1 002 Nip.19870827 200802 6 001

Mengetahui, Mengetahui,
Wakil Direktu Pelayanan Penunjang, Ketua Departemen Ilmu bedah mulut
Sarana Medik dan Kerjasama

drg.Surijana Mappangara, M.Kes, Sp.Perio Prof.Dr.drg.M Hendra Chandha, MS

Nip.19590901 198702 2 001 Nip.19590622 198803 1 003
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI & PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5 Makassar, Tlp : 0411-3616336, fax. : 0411-3635302, Kode Pos : 90156

BERITA ACARA PENYERAHAN ALAT

No.003/UN4.27/TU.21/2017

Pada hari, Senin 05 Juni 2017 telah diserahkan alat dari kantor RSGM Unhas yang masing-masing
berupa :

No Nama Barang Banyaknya L B Keterangan

BlueLEX LD-109
1 17K02803 2 Unit 3 2 Baik
17A00041

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Staf Umum Perlenkapan Stap Perawat Gigi

Midun Hikaya Nia Daniati, S.Sit

Nip.19800504 201409 1 002 Nip.19880520 200801 6 001

Mengetahui, Mengetahui,
Wakil Direktu Pelayanan Penunjang, Ketua Departemen Konservasi
Sarana Medik dan Kerjasama

drg.Surijana Mappangara, M.Kes, Sp.Perio drg. Nurhayati Natsir, Ph.D,SP.KG

Nip.19590901 198702 2 001 Nip.19640518 199103 2 001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI & PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5 Makassar, Tlp : 0411-3616336, fax. : 0411-3635302, Kode Pos : 90156

BERITA ACARA PENYERAHAN ALAT

No.004/UN4.27/TU.21/2017

Pada hari, Senin 05 Juni 2017 telah diserahkan alat dari kantor RSGM Unhas yang masing-masing
berupa :

No Nama Barang Banyaknya L B Keterangan

BlueLEX LD-109
1 17A00040 2 Unit - 2 Baik
17A00037

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Staf Umum Perlenkapan Stap Perawat Gigi

Midun Hikaya Mayang Sari, St.Kg

Nip.19800504 201409 1 002 Nip.19891219 200801 6 001

Mengetahui, Mengetahui,
Wakil Direktu Pelayanan Penunjang, KPS PPDGS Konservasi Gigi
Sarana Medik dan Kerjasama

drg.Surijana Mappangara, M.Kes, Sp.Perio Dr,drg Juni Jekti Nugroho,Sp.KG ( K )

Nip.19590901 198702 2 001 Nip.19710625 200501 2 001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI & PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5 Makassar, Tlp : 0411-3616336, fax. : 0411-3635302, Kode Pos : 90156

BERITA ACARA PENYERAHAN ALAT

No.005/UN4.27/TU.21/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. drg.Surijana Mappangara, M.Kes, Sp.Perio

Nip.19590901 198702 2 001
Wakil Direktur Pelayanan Penunjang Sarana Medik dan Kerjasama,
Selanjutnya disebut pihak Pertama

2. Midun hikaya
Nip.19800504 201409 1 002
Staf Umum Perlenkapan,Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Hari Rabu, tanggal tujuh Juni 2017, pihak kedua menerima laptop merek LENOVO sebagai
inventaris pusat pelayanan gigi dan mulut untuk keperluan pegimputan barang barang BMN
diligkup RSGM Unhas dari pihak pertama dalam kendisi ( baik ) setelah dilakukan
pemeriksaan oleh ahli computer Rsgm Unhas

Demikian berita acara ini dibuat degan sebenarnya untuk dimaklumi

Pihak Kedua Makassar, 07 Juni 2017

Pihak Pertama

Midun Hikaya drg.Surijana Mappangara, M.Kes Sp.perio

Nip.19800504 201409 1 002 Nip.19590901 198702 2 001

Saksi
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI & PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5 Makassar, Tlp : 0411-3616336, fax. : 0411-3635302, Kode Pos : 90156

BERITA ACARA PENYERAHAN ALAT RUSAK BERAT

NO. 009/UN4.27/TU.21/2017

Pada hari senin tanggal Empatbelas, bulan Agustus Duaribu

Tujuhbelas, bertempat di Rumah sakit Gigi dan Mulut Universitas
Hasanuddin Jalan Kandea No. 5 Makassar, telah melaksanaka serah
terima barang rusak berat berupa :

NO NAMA BARANG NO. SERI BANYAKNYA KETERANGAN

1 Nova Presameter 98093 8 2 7 4
2 Rusak Berat
2 Nova Presameter 06125 7 5 7 7
Bluelex LD-105
3 1 Rusak Berat
Lightcuring

Yang Menerima
Yang Menyarahkan, Staf Umum Perlenkapan

Drg. Lenni Indriyani Hatta, M.Kes Midun Hikaya

Nip. 19760513 200501 2 002 Nip. 19800504 201409 1 002

Mengetahui,
Wakil Direktur Pelayanan Penunjang,
Sarana Medik dan Kerjasama

Drg. Surijana Mappangara, M.Kes, Sp.Perio

Nip. 19590901 198702 2 001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI & PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5 Makassar, Tlp : 0411-3616336, fax. : 0411-3635302, Kode Pos : 90156

BERITA ACARA PENYERAHAN ALAT

NO.010/UN4.27/TU.21/2017

Pada hari, Selasa 15 Agustus 2017 telah diserahkan alat dari kantor RSGM
Unhas yang masing-masing berupa :

N MEREK JUMLAH
NAMA BARANG KET.
O /SPESIFIKASI BARANG
1 Lodern Tang Martin 1 buah Baik
2 Lodern Tang Panjang Martin 1 buah Baik
3 Banding Tang Martin 1 buah Baik
4 Pisou Bedah Martin 1 buah Baik
5 Guntin Bedah Martin 1 buah Baik

Yang Menerima,
Yang Menyerahkan, Staf Keperawatan Ok

drg. Lenni Indriyani Hatta, M.Kes Virna,A.Md.Kep

Nip. 19760513 200501 2 002 Nip. 19910710 201307 6 001

Mengetahui,
Wakil Direktur Pelayanan Penunjang, Mengetahui,
Sarana Medik dan Kerjasama Kepala Ok

Drg. Surijana Mappangara, M.Kes, Sp.Perio __________________

Nip. 19590901 198702 2 001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI & PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5 Makassar, Tlp : 0411-3616336, fax. : 0411-3635302, Kode Pos : 90156

BERITA ACARA PENYERAHAN ALAT

NO.011/UN4.27/TU.21/2017

Pada hari, Selasa 15 Agustus 2017 telah diserahkan alat dari kantor RSGM
Unhas yang masing-masing berupa :

MEREK JUMLAH
NO NAMA BARANG KET.
/SPESIFIKASI BARANG
Pisou Malam Kecil 1 Buah
1 Martin Baik
Carving Gagang Kayu 1 Buah
2 Baik
Carving 1 Buah
3 Martin Baik
Tang 3 Jari 1 Buah
4 Smic Baik

Yang Menerima,
Yang Menyerahkan, Staf Dental Lab

drg. Lenni Indriyani Hatta, M.Kes Shohibul Anam, Sm

Nip. 19760513 200501 2 002 Nip. 19671121 199203 1 001

Mengetahui,
Wakil Direktur Pelayanan Penunjang, Mengetahui,
Sarana Medik dan Kerjasama Kepala Instalasi Dental Lab

Drg. Surijana Mappangara, M.Kes, Sp.Perio Dr.drg. Ike Damayanti Habar, Sp.Pros
Nip. 19590901 198702 2 001 Nip. 19750729 200501 2 002