PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDIRAJA 1
Jl. Martadipura No. 1 Telp (0286) 411478 Mandiraja
BANJARNEGARA 53473

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER GIGI

No. 800/ /PkmMdj1/X/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Farida Rakhmawati

NIP : 19770702005012014
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Dokter Gigi pada UPT Puskesmas Mandiraja 1

Dengan ini memberikan Pelimpahan Tugas Kedokteran Gigi kepada :

Nama : Septi Kartika Noviyanti, Amd.KG.

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Pelaksana Keperawatan Gigi UPT Puskesmas Mandiraja 1

Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :

1. Menjalankan tugas pelayanan kesehatan gigi selamam dokter gigi tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Mandiraja 1 sesuai dengan kewenangannya,
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut sesuai dengan SOP Pelayanan Kedokteran Gigi yang
telah ditentukan atau berkonsultasi kepada dokter gigi yang bersangkutan,
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
gigi yang memberikan pelimpahan,
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter gigi yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
UPT Puskesmas Mandiraja 1.

Mandiraja, 20 Oktober 2016

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mandiraja 1 Yang memberikan Pelimpahan

Nuruddin AG, SKM,M.Kes Drg. Farida Rakhmawati

NIP. 19700419 199403 1 002 NIP. 197707042005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDIRAJA 1
Jl. Martadipura No. 1 Telp (0286) 411478 Mandiraja
BANJARNEGARA 53473

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No. 800/ /PkmMdj1/X/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Farida Rakhmawati

NIP : 19770702005012014
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Dokter Gigi pada UPT Puskesmas Mandiraja 1

Sehubungan dengan cuti melahirkan yang akan saya jalani dari 5 November 2016 5 Februari 2017,
dengan ini saya delegasikan tugas saya di UPT Puskesmas Mandiraja 1 :

1. Sebagai Koordinator Pelayanan di Ruang Pemeriksaan Kesehatan gigi, saya delegasikan tugas
saya kepada Septi Kartika Noviyanti, AMd. KG., sbb:
a. Melakukan pengobatan/peresepan sesuai kaidah/SOP Pengobatan Penyakit Gigi,
b. Melakukan tindakan gigi sederhanan sesuai kompetensinya sebagai perawat gigi, antara lain :
c. Melakukan rujukan gigi untuk kasus diluar kompetensinya,
d. Melakukan rekapan kegiatan pelayanan gigi tiap akhir bulan untuk dasar pelaporan bulanan,
e. Melaksanakan promosi kesehatan gigi (UKGS/UKGMD)/tugas lintas program pada hari
Sabtu,
f. Melaporkan kegiatan UKGMD setiap akhir bulan kepada koordinator UKM Pengembangan
pengganti.

2. Sebagai Koordinator UKM Pengembangan, saya delegasikan tugas saya kepada

......................................... sbb:
a. Meminta laporan hasil kegiatan UKGMD dan Lansia Pada Pelaksana kegiatan UKGMD dan
Lansia setiap akhir bulan,
b. Membuat dan mempresentasikan hasil kegiatan UKM Pengembangan (UKGMD dan Lansia)
pada lokakarya mini bulanan Puskesmas.

3. Sebagai Koordinator PMKP, saya delegasikan tugas saya kepada Dewi Musniati, Ssi., Apt., sbb :
a. Meminta hasil kegiatan pelaksanaan PMKP kepada Petugas yang ditunjuk setiap akhir bulan
b. Merekap hasil pelaksanaan kegiatan PMKP dari waktu ke waktu
c. Mengumpulkan laporan insiden KTD/KTC/KPC dan KNC untuk dievaluasi setiap 3 bulanan
d. Membuat presentasi kegiatan PMKP dari waktu ke waktu untuk lokakarya mini bulanan,
diserahkan kepada Koordinator UKP untuk dipresentasikan.

4. Sebagai Koordinator Bab VIII, saya delegasikan tugas saya kepada Dewi Musniati, Ssi., Apt., sbb
:
a. Memandu study banding yang ada hubungannnya dengan Bab VII, VIII, IX bersama Tika
Anggraeni Inayah, dr. Taufik H dan dr. Mira
b. Melakukan evaluasi/SA dokumen Bab VIII jika diperlukan.

Mandiraja, 20 Oktober 2016

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Mandiraja 1 Yang memberikan Pelimpahan

Nuruddin AG, SKM,M.Kes Drg. Farida Rakhmawati

NIP. 19700419 199403 1 002 NIP. 197707042005012014