PPS Bab IX

PPS (perencanaan, perbaikan, strategi)
untuk menindaklanjuti Rekomendasi Survey akreditasi FKTP 2018
No Kriteria Standar / Elemen Penilaian

KRITERIA 7.1.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti

alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di

tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas

di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi

yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan

sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana

yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah
akreditasi FKTP 2018
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran,
rujukan). Ada SK pemulangan pasien. Ada
panduan pendaftaran. Ada SOP pendaftaran.
Ada bagan alur pendaftaran

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi (bergabung di Agar menyusun data dukung yang tertib untuk
lokmin). Ada bukti pelaksanaan monitoring bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran, terhadap prosedur pendaftaran.
namun belum ada data dukung yang memadai.
Hasil wawancara : petugas paham tentang
prosedur pendaftaran.
Ada papan alur pasien, brosur, leaflet. Hasil

wawancara : pasien paham tentang prosedur
pendaftaran
Ada SOP survey pelanggan media eletronik, Agar mempertajam analisis, sehingga tindak
kotak saran, smile box, survei kuesioner, survei lanjut lebih aplikatif.
IKM. Ada hasil survei dan tindak lanjut, namun
tindak lanjut masih dangkal, belum melalui
analisis yang tajam.
Agar melengkapi bukti pelaksanaan tindak

Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan lanjut jika pelanggan tidak puas.
hasil survey dan complain pelanggan. Ada bukti
pelaksanaan tindak lanjut, namun belum tuntas.
Ada SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien.

Observasi dan wawancara proses pendaftaran.
Hasil simulasi proses pendaftaran : baik (proses
identifikasi pasien dan proses pengambilan
rekam medis agar tidak terjadi kesalahan
identitas).
Ada media informasi di tempat pendaftaran

Ada hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi di tempat pendaftaran. Hasil
wawancara pada pasien: pasien mendapatkan
informasi sesuai yang mereka butuhkan.
Ada SPO penyampaian informasi pada
pasien/masyarakat. Ada brosur, leaflet,
ketersediaan informasi tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan. Hasil wawancara pada pasien:
Pasien mudah mendapat informasi seperti yang
diminta pada EP 3
Ada logbook (catatan) tanggapan petugas ketika

diminta informasi oleh pelanggan. Ada hasil
evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ada informasi tentang fasilitas rujukan di brosur

dan papan di ruang tunggu, ada MOU dengan
tempat rujukan
Ada ketersediaan informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain di
brosur.
Ada media informasi tentang hak dan kewajiban

pasien
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien/pelanggan pada petugas. Ada proses
pelayanan rawat jalan/rawat inap yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
Petugas paham dengan baik tentang hak dan
kewajiban pasien. Hasil simulasi petugas
tentang pelayanan yang memperhatikan hak
dan kewajiban pasien, baik.
Ada bukti pelaksanaan penyampaian informasi

tentang hak dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 4 Agar mengupayakan pelatihan untuk petugas
orang, semua berpendidikan SMA. Tidak ada pendaftaran, sehingga memenuhi persyaratan
bukti pelatihan. Ada bukti sosialisasi tentang kompetensi petugas pendaftaran.
hak dan kewajiban pasien. Petugas pendaftaran
paham dengan baik tentang hak dan kewajiban
pasien. Simulasi petugas pendaftaran dalam
pelayanan: sesuai SOP.
Agar mengupayakan pelatihan sesuai

petugas loket pendaftaran 4 orang lulusan SMA, kompetensi petugas pendaftaran.
pelatihan sesuai kompetensi petugas
pendaftaran dilakukan oleh perawat yang
pernah pelatihan petugas.
Hasil observasi proses pendaftaran: petugas Agar mengupayakan pendaftaran khusus untuk
ramah, ada sikap tanggap, dan efisien dalam pasien yang diprioritaskan, yaitu untuk pasien
proses pendaftaran. Belum ada pendaftaran yang harus ditangani segera dan pasien sehat,
khusus untuk pasien yang diprioritaskan, yaitu sehingga tidak terpapar dengan pasien sakit.
untuk pasien yang harus ditangani segera dan
pasien sehat agar tidak terpapar dengan pasien
sakit.
Ada SK dan SOP koordinasi dalam pelayanan

klinis. Ada bukti proses pelaksanaan koordinasi.
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

baik kepada pasien (misal brosur, leaflet)
maupun karyawan, melalui apel pagi tiap Rabu.
Ada bukti upaya / proses pemberian pelayanan
yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
Ada SOP alur pelayanan pasien. Ada bukti

sosialisasi SOP alur pelayanan. Ada hasil
evaluasi: petugas paham tentang alur
pelayanan. Petugas paham tentang prosedur
pelayanan klinis.
Ada bukti penyampaian informasi tentang

tahapan pelayanan klinis kepada pasien. Hasil
wawancara: pasien paham terhadap
tahapan/prosedur pelayanan.
Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis

dan jadwal pelayanan
Ada perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif. Ada bukti
pelaksanaan rujukan pelayanan klinis dengan
fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil

identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
Ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi

jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk

mengatasi, jika ada pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Ada SOP pengkajian awal klinis (screening)
Petugas loket belum pernah dilatih sesuai Agar mengupayakan pelatihan untuk petugas
kompetensi. Petugas lain sudah dilatih sesuai loket, bidan dan perawat sehingga sesuai
kompetensi. Dokter 2 orang. Apoteker 1 orang. kompetensi.
Perawat 18 orang, meliputi Perawat terlatih
PONED 2 orang, Perawat terlatih PPGDON 2
orang. Bidan 18 orang, meliputi bidan terlatih
PONED 2 orang dan Bidan terlatih PPGDON 4
orang. Nutrisionis 1 orang.
Ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan Agar memberikan pelayanan/asuhan sesuai SOP
keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan Layanan Medis dan SOP asuhan profesi
yang lain. Hasil observasi proses pelayanan kesehatan; kemudian mendokumentasikannya
klinis: telaah rekam medis tertutup maupun dengan tertib.
terbuka, sudah memakai SOAP, 60% lengkap.
Hasil wawancara pada petugas: acuan dalam
memberikan pelayanan/asuhan belum
sepenuhnya sesuai SOP Layanan Medis dan SOP
asuhan profesi kesehatan.
Ada SK Pelayanan Klinis yang mencantumkan Agar melaksanakan pencatatan yang tertib
keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan terhadap pemeriksaan penunjang, tindakan dan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam pengobatan yang diberikan.
pemeriksaan penunjang maupun pemberian
terapi. Ada SOP pengkajian yang
mencantumkan pencegahan pengulangan yang
tidak perlu. Pada telaah rekam medis tertutup
maupun terbuka: belum sepenuhnya ada
pencatatan yang tertib terhadap pemeriksaan
penunjang, tindakan dan pengobatan yang
diberikan.
Ada SK tentang informasi yang harus ada pada

rekam medis. Ada bukti pelaksanaan pertemuan
dan kesepakatan isi rekam medis.
Ada SOP kajian awal yang memuat informasi Agar mengadakan rekam medis yang tertib dan
apa saja yang harus diperoleh selama proses lengkap pada seluruh pasien.
pengkajian. Isi rekam medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan
kajian profesi kesehatan lain. Hasil telaah rekam
medis tertutup maupun terbuka: hanya 60%
yang tertib dan lengkap.
Ada SK dan SOP koordinasi dan komunikasi Agar melaksanakan pencatatan proses
tentang informasi kajian kepada petugas/unit koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan
terkait. Koordinasi dan komunikasi dalam yang tertib dan lengkap pada seluruh rekam
pelayanan tercatat dalam 60% rekam medis. medis.
(hanya pada ANC integrasi). Hasil pengamatan
proses koordinasi dalam pemberian pelayanan,
telaah rekam medis tertutup dan telaah rekam
medis terbuka: koordinasi dengan petugas lain
yang tercatat, tertib dan cukup lengkap hanya
pada 60% rekam medis. Hasil simulasi: ada
proses koordinasi antar petugas pemberi
pelayanan klinis dan dengan petugas kesehatan
yang lain, namun belum memenuhi SOP.
Ada SOP Triase. Hasil observasi proses

pelaksanaan triase di ruang gawat
darurat/ruang pelayanan: terlaksana dengan
baik. Hasil wawancara: petugas paham
terhadap proses triase. Hasil simulasi
pelaksanaan triase: terlaksana dengan benar
sesuai SOP.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan dan ada

sertifikat kompetensi petugas yang melayani di
gawat darurat (dokter dan perawat) yang masih
berlaku.
Hasil observasi proses pelaksanaan triase:

pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. Hasil wawancara: petugas paham
bagaimana memprioritaskan pasien berdasar
urgensi. Hasil simulasi pelaksanaan triase:
terlaksana benar sesuai SOP.
Ada SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan). Ada bukti berupa resume medis
pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi
stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis).
Hasil wawancara: proses rujukan pasien
dilaksanakan sesuai SOP rujukan. Pada proses
rujukan jika pasien dalam kondisi tidak stabil:
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk.
Petugas pemberi asuhan pelayanan klinis

mempunyai STR, SIP, SIK yang lengkap.
SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP Agar semua kasus yang ditangani antar profesi
penanganan kasus yang membutuhkan tercatat di rekam medis. Agar mengupayakan
penanganan secara tim antar profesi bila sosialisasi dan edukasi agar semua petugas
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan paham dalam penanganan pasien yang
kesehatan masyarakat/home care) pelayanan memerlukan pendekatan tim, misalnya kasus Tb
klinis sudah memuat :”jika diperlukan baru, kasus DHF, dsb.
pananganan secara tim wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi” . Kasus yang ditangani
antar profesi tercatat di rekam medis (sebagian
kasus). Hasil wawancara: belum semua petugas
paham penanganan pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya kasus tb baru, kasus
DHF, dsb.
Ada SOP pendelegasian wewenang klinis
Ada daftar persyaratan pelatihan yang harus

diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi syarat
Ada daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas. Ada bukti evaluasi kelengkapan
peralatan Puskesmas dengan standar peralatan
klinis di Puskesmas.
Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi Agar menyusun bukti pemeliharaan alat yang
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal memadai. (tanggal pemeliharaan, jumlah,
pemeliharaan alat. Ada jadual pemeliharaan. kondisi alat). Agar mengupayakan kalibrasi alat
Ada bukti pemeliharaan alat, namun tidak kesehatan Puskesmas yang merupakan alat
memadai. Alat yang dikalibrasi centrifuge, ukur.
fotometer. Tensimeter, timbangan dewasa dan
timbangan bayi belum dikalibrasi.
Ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), SOP Agar menyusun bukti pelaksanaan
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. pemeliharaan sarana dan peralatan yang
Ada SK pemeliharaan sarana dan peralatan. Ada memadai. (tanggal pemeliharaan, jumlah,
SK menjamin keamanan peralatan yang kondisi alat). Agar melaksanakan monitoring
digunakan termasuk tidak boleh menggunakan penggunaan peralatan disposable; kemudian
ulang (reuse) peralatan yang disposable. Hasil mendokumentasikan dengan tertib.
observasi : ada bukti pelaksanaan pemeliharaan
sarana, dan peralatan, namun tidak memadai.
Ada bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi, namun tidak memadai. Belum ada
bukti monitoring penggunaan peralatan
disposable.
Ada SK pelayanan klinis memuat kebijakan

penyusunan rencana layanan. Ada SOP
penyusunan rencana layanan medis. Ada SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
Ada bukti sosialisasi tentang kebijakan

pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan layanan terpadu.
Hasil wawancara : petugas paham tentang
kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
asuhan.
Ada SK dan SOP audit klinis. Ada bukti evaluasi Agar melakukan evaluasi kesesuaian
kesesuaian layanan klinis dengan rencana pelaksanaan layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit terapi/rencana asuhan sesuai prosedur.
klinis), namun data pendukung riil belum
memadai.
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil Agar melengkapi bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi/audit klinis yang memadai. hasil evaluasi/audit klinis dengan kegiatan yang
mencerminkan PDCA.
Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan Agar melengkapi bukti evaluasi terhadap
tindak lanjut yang memadai. pelaksanaan tindak lanjut.
Pada proses penyusunan rencana asuhan: bukti Bukti keterlibatan pasien dalam penyusunan
keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana rencana asuhan ada pada seluruh rekam medis.
asuhan ada pada 60% rekam medis.
Rekam medis sudah dengan SOAP. Hasil

observasi kelengkapan SOAP pada telaah rekam Agar menulis SOAP di RM secara baik dan
medis : 60 % RM baik dan lengkap. lengkap.
Ada SK pelayanan klinis memuat bagaimana Agar melaksanakan kajian kebutuhan biologis,
proses penyusunan rencana layanan dilakukan psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai kepada
dengan mempertimbangkan kebutuhan semua pasien dan mendokumentasikannya
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai pada seluruh RM.
budaya pasien. Ada form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien. Ada bukti
kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual, dan tata nilai dalam 60 % rekam medis
pasien.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang di dalamnya memuat
hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan. Hasil simulasi: belum
disampaikan pilihan bagi pasien untuk memilih Agar menyampaikan hak pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang memberi pelayanan tenaga kesehatan yang memberi pelayanan.
Ada SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan Agar menyusun dokumen pelaksanaan layanan
dengan pendekatan tim. Pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim dengan baik.
dengan pendekatan tim belum sepenuhnya
didokumentasikan dengan baik. Hasil simulasi:
proses pelayanan adalah dengan pendekatan
tim.
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin Agar mendokumentasikan SOAP dari berbagai
praktisi klinis yang terkait dalam 60% rekam disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis. medis.
Ada dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai Agar menyusun dokumentasi pada seluruh
dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang Rekam Medis pasien pelaksanaan asuhan
terkait dalam 60% rekam medis. sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait.
Ada bukti identifikasi risiko pada saat kajian Agar menyusun bukti identifikasi risiko pada
pasien, belum pada seluruh pasien. Proses saat kajian pasien.
kajian awal pada pasien belum sepenuhnya
sesuai SOP
Agar melaksanakan proses edukasi pasien

tentang efek samping dan risiko pengobatan
sesuai SOP kepada seluruh pasien.
Ada bukti catatan risiko pengobatan dalam
rekam medis. Ada bukti edukasi pasien tentang
efek samping dan risiko pengobatan pada 60%
rekam medis. Proses edukasi pasien tentang
efek samping dan risiko pengobatan
dilaksanakan sesuai SOP, namun belum kepada
seluruh pasien.
Ada dokumentasi SOAP pada 60% rekam medis Agar mendokumentasikan SOAP pada seluruh
rekam medis
Ada bukti catatan pendidikan / penyuluhan Agar membuat bukti catatan pendidikan /
pasien pada 60% rekam medis. penyuluhan pada rekam medis seluruh pasien.
Ada bukti pelaksanaan informed consent.

Proses pelaksanaan informed consent sesuai
SOP. Hasil wawancara pada praktisi klinis
tentang pelaksanaan informed consent: sesuai
SOP.
Ada daftar tindakan yang memerlukan informed

consent. Ada formulir informed consent.
Ada SK dan SOP informed consent
Ada bukti dokumentasi informed consent
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut Agar melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent (audit terhadap pelaksanaan informed consent;
terhadap pelaksanaan informed consent). kemudian mendokumentasikannya dengan
tertib.
Ada SK dan SOP rujukan yang dalam panduan

rujukan disebutkan kriteria rujukan.
Ada bukti rujukan pasien, sesuai dengan kriteria
rujukan. Hasil wawancara pada praktisi klinis
tentang bagaimana proses rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan bagaimana memastikan
pasien akan diterima di tempat rujukan: baik,
dilaksanakan sesuai SOP.
Ada SOP persiapan pasien/keluarga untuk

rujukan
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan
faskes yang menjadi tujuan rujukan.
Hasil observasi dan hasil simulasi proses

rujukan: informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
Ada bukti catatan rujukan dalam rekam medis

meliputi alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan. Hasil
observasi dan simulasi proses rujukan: petugas
menyampaikan informasi tentang alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan.
Ada bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas

rujukan.
Ada bukti resume klinis pada pasien rujukan; Agar membuat resume klinis pada semua pasien
namun belum sepenuhnya pada semua pasien rujukan.
yang dirujuk.
Ada bukti resume klinis pada pasien rujukan, Agar membuat resume klinis pada semua pasien
yang memuat kondisi pasien; namun belum rujukan, yang memuat kondisi pasien.
sepenuhnya pada semua pasien yang dirujuk.
Ada bukti resume klinis pada pasien rujukan Agar membuat resume klinis pada semua pasien
yang memuat prosedur dan tindakan yang telah rujukan yang memuat prosedur dan tindakan
dilakukan; namun belum sepenuhnya pada yang telah dilakukan.
semua pasien yang dirujuk.
SK rujukan mengatur isi resume klinis. Ada bukti Agar membuat resume klinis pada semua pasien
resume klinis pada 60% RM pasien rujukan, rujukan, yang memuat kebutuhan pasien akan
yang memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut.
pelayanan lebih lanjut
Pada SK rujukan ada ketentuan untuk

melakukan monitoring kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk. Ada bukti dalam rekam
medis kegiatan monitoring pasien oleh petugas
yang kompeten pada rujukan secara langsung.
Hasil wawancara proses rujukan pada pasien
kritis: dilakukan sesuai SOP.
Pada rujukan ada persyaratan kompetensi

untuk petugas klinis yang mendampingi selama
proses rujukan. Ada bukti bahwa monitoring
dilakukan oleh staf yang kompeten (di buku
monitoring). Petugas yang mendampingi adalah
dokter dan perawat, kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh mendampingi adalah yang
sudah pelatihan gawat darurat, dan yang
dilakukan petugas selama mendampingi.
Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
Ada acuan yang digunakan untuk menyusun

PPK maupun SOP klinis
Ada bukti pelaksanaan audit/compliance Agar membuat bukti pelaksanaan

terhadap SOP, namun data dukung tidak runtut. audit/compliance terhadap SOP dengan runtut
Ada acuan yang digunakan dalam proses dan lengkap.
pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat,
dan praktisi klinis yang lain berupa panduan
layanan klinis pada profesi
Ada bukti kelengkapan SOAP pada 60% rekam Agar menulis SOAP dengan lengkap pada rekam
medis, sesuai dengan kondisi pasien. Hasil medis, sesuai dengan kondisi pasien.
observasi pada saat pelayanan pasien: layanan
yang diberikan sesuai rencana layanan.
Ada bukti dokumentasi SOAP pada 60% rekam Agar mendokumentasikan SOAP dengan
medis. lengkap pada rekam medis.
Ada catatan dalam rekam medis tentang Agar membuat catatan dalam rekam medis
perkembangan pasien, perubahan rencana tentang perkembangan pasien, perubahan
layanan, dan pelaksanaan layanan; namun rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
belum kepada seluruh pasien yang ada kepada seluruh pasien yang ada perkembangan.
perkembangan (<80%).
Ada catatan dalam rekam medis tentang Agar membuat catatan dalam rekam medis
perkembangan pasien, perubahan rencana tentang perkembangan pasien, perubahan
layanan, dan pelaksanaan layanan; namun rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
belum kepada seluruh pasien yang ada catatan kepada seluruh pasien yang ada catatan
perkembangan (<80%).. perkembangan .
Ada bukti pelaksanaannya di informed consent.
Ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko

tinggi yang biasa ditangani. Ada bukti
pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi.

tentang penanganan pasien gawat darurat. Ada
SOP penanganan pasien gawat darurat

tentang penanganan pasien berisiko tinggi. Ada
SOP penanganan pasien berisiko tinggi.
Ada bukti PKS dengan sarana kesehatan lain,
jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
Ada SK, panduan, dan SOP kewaspadaan

universal terhadap infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi
Ada SK, panduan, dan SOP pemberian

obat/cairan intravena.
Proses pemberian obat/cairan intravena sesuai
SOP. Hasil wawancara pada petugas: proses
pemberian obat/cairan intravena sesuai SOP.
Ada SK tentang indikator untuk monitoring dan

evaluasi pelayanan klinis.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Agar membuat bukti pelaksanaan monitoring
terhadap layanan klinis dengan menggunakan dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan
indikator yang ditetapkan, namun data dukung menggunakan indikator yang ditetapkan dengan
tidak runtut dan lengkap. Ada proses runtut dan tuntas. Agar melaksanakan proses
monitoring dan evaluasi layanan klinis, namun monitoring dan evaluasi layanan klinis dengan
belum tuntas. runtut dan tuntas.
Ada bukti data hasil pengumpulan indikator, Agar menyusun data hasil pengumpulan
namun tidak runtut dan lengkap. indikator, secara runtut dan lengkap.
Ada bukti analisis terhadap indikator yang Agar membuat bukti analisis terhadap indikator
dikumpulkan, namun belum tuntas. yang dikumpulkan secara lengkap.
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis Agar membuat bukti tindak lanjut terhadap
hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis, hasil analisis hasil monitoring/evaluasi
namun belum tuntas. pelayanan klinis yang aplikatif untuk perbaikan
layanan klinis.
Ada SK. panduan dan SOP identifikasi keluhan

pasien dan penanganan keluhan.
Ada SK, panduan, dan SOP untuk analisis dan

tindak lanjut terhadap keluhan.
Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan.
Ada bukti dokumentasi dan tindak lanjut

terhadap keluhan pelanggan.
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis
memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan

klinis, pedoman pelayanan klinis memuat
kewajiban untuk menjamin kesinambungan
dalam pelayanan. Ada SOP layanan klinis yang
berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan layanan.
Ada pendokumentasian yang lengkap pada 60% Agar melaksanakan pendokumentasian yang
rekam medis baik tindakan, pengobatan lengkap baik tindakan, pengobatan maupun
maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk
untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu. mencegah pengulangan yang tidak perlu pada
Integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk semua rekam medis. Agar melaksanakan
mencegah terjadinya pengulangan yang tidak integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk
perlu belum sepenuhnya sesuai SOP. mencegah terjadinya pengulangan yang tidak
perlu sesuai SOP.
REKOMENDASI
Ada panduan, SOP penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan. Ada form
penyampaian informasi jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan form penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan. Ada bukti
form yang terisi jika ada pasien yang menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. Hasil
wawancara : proses jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan: sesuai SOP. Hasil
simulasi tentang apa yang dilakukan oleh
petugas, jika pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan: sesuai SOP.
Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi

jika pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan. Hasil wawancara: informasi yang
disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan:
konsekuensi dan alternatif lain. Hasil simulasi
tentang apa yang dilakukan oleh petugas, jika
pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan:
sesuai SOP.

pengobatan. Informasi yang disampaikan
petugas pada pasien/keluarga jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan: konsekuensi
dan alternatif lain. Hasil simulasi tentang apa
yang dilakukan oleh petugas, jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan: sesuai
SOP.

pengobatan. Informasi yang disampaikan
petugas pada pasien/keluarga jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan: konsekuensi
dan alternatif lain. Hasil simulasi tentang apa
yang dilakukan oleh petugas, jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan: sesuai
SOP.
REKOMENDASI
Ketersediaan pelayanan sesuai dengan SK.
Ada bukti pelaksana adalah petugas yang

kompeten.
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas. Ada SK tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di Puskesmas. Ada SK
tentang persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dalam 40% Agar mencatat pelaksanaan monitoring pasien
rekam medis pasien yang dilakukan anestesi yang dilakukan anestesi lokal pada rekam
lokal. Hasil observasi : proses pemberian medis.
anestesi dan monitoring selama pemberian
anestesi sesuai SOP; namun tidak selalu
didokumentasikan. Hasil wawancara:
pelaksanaan anestesi dan monitoringnya: belum
sepenuhnya sesuai SOP (tidak selalu
didokumentasikan).
Ada bukti pencatatan dalam 60% rekam medis Agar melakukan pencatatan pada rekam medis
memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis yang memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan. anestesi/sedasi yang dilakukan.
REKOMENDASI
Ada catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan.
Ada catatan pada rekam medis yang

membuktikan adanya rencana asuhan tindakan
bedah.
Ada catatan pada 60% rekam medis pasien Agar membuat catatan pada rekam medis yang
dengan kasus pembedahan yang membuktikan membuktikan adanya penjelasan oleh dokter
adanya penjelasan oleh dokter tentang risiko, tentang risiko, manfaat, komplikasi potensial,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif dan alternatif kepada pasien/keluarga untuk
kepada pasien/keluarga. Hasil wawancara pada seluruh pembedahan minor. Agar
dokter tentang proses asesmen, rencana mengupayakan dokter melaksanakan
pembedahan, tindakan pembedahan, dan dokumentasi proses asesmen, rencana
penyampaian informasi pada pasien sudah pembedahan, tindakan pembedahan, dan
sesuai SOP; namun tidak semua penyampaian informasi pada pasien sesuai SOP.
didokumentasikan.
Ada bukti informed consent pada kasus
pembedahan.
Ada SOP pembedahan.
Ada bukti catatan rekam medis berisi laporan

operasi.
Ada bukti catatan rekam medis berisi
monitoring selama dan setelah pembedahan.
REKOMENDASI
Ada SK pelayanan klinis memuat kewajiban
praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan
pendidikan pasien. Ada bukti catatan dalam
rekam medis terhadap pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga.
Ada bukti catatan dalam 60% rekam medis Agar melaksanakan pencatatan pada semua
terhadap pelaksanaan penyuluhan/pendidikan rekam medis terhadap pelaksanaan
pasien/keluarga yang berisi mengenai penyakit, penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika berisi mengenai penyakit, penggunaan obat,
di Puskesmas dan PHBS. peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS, yang memadai.
Ada panduan dan catatan tentang metoda yang

digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada pasien. Hasil
observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
pada pasien : sudah dilaksanakan dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi , termasuk dalam penggunaan
metoda dan media. Dalam melakukan
penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien
mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa,
pendengaran, penglihatan, dsb), memakai
bahasa isyarat, bagan penyuluhan, atau dengan
bantuan keluarganya. Hasil simulasi
pelaksanaan edukasi pasien: sudah sesuai SOP.
Belum ada bukti yang memadai tentang Agar menyusun bukti evaluasi terhadap
evaluasi terhadap efektivitas penyampaian efektivitas penyampaian informasi /
informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien. pendidikan / penyuluhan pada pasien yang
Pada 40% rekam medis ada catatan petugas memadai. Agar membuat catatan petugas yang
yang menanyakan pemahaman terhadap apa menanyakan pemahaman terhadap apa yang
yang disampaikan. disampaikan pada seluruh rekam medis.
REKOMENDASI
Hasil observasi proses penyediaan makanan
pada pasien rawat inap: makanan disediakan
secara reguler
Ada SOP penyediaan makanan pada pasien. Ada

bukti catatan pemesanan diit pasien
Ada bukti catatan asesmen status gizi pasien

pada rekam medis (ADIME).
Ada bukti catatan asesmen status gizi pasien
pada rekam medis (ADIME): variasi menu sudah
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status gizi.
Ada bukti catatan dalam rekam medis tentang

edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit
(pada kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit), jika keluarga menyediakan
makanan sendiri.Hasil wawancara pada
pasien/keluarga dan petugas gizi: tentang
edukasi diit yang diberikan pada
pasien/keluarga, jika pasien/keluarga membawa
makanan sendiri: diperbolehkan, tapi harus
lapor petugas gizi untuk dicek terlebih dahulu.
REKOMENDASI
Ada SOP penyiapan makanan dan distribusi
makanan yang mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan
pembusukan. Ada proses penyiapan makanan
yang mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. Dapur masih 1 pintu.
Hasil observasi : sudah ada cara baku pada
proses penyimpanan makanan. Ada SOP dalam
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
Ada jadual pelaksanaan distribusi makanan. Ada

catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan. Hasil wawancara pada petugas gizi:
ada SOP jika ada permintaan khusus atau pasien
dengan kebutuhan khusus.
REKOMENDASI
Belum ada bukti yang memadai tentang Agar membuat bukti yang memadai tentang
pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi risiko nutrisi.
SOP asuhan gizi. Belum ada bukti yang memadai Agar membuat bukti yang memadai tentang
tentang pelaksanaan asuhan gizi pada pasien pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan
dengan risiko nutrisi. risiko nutrisi.
Belum ada bukti yang memadai pelaksanaan Agar membuat dokumen yang memadai
monitoring status gizi pada rekam medis tentang pelaksanaan monitoring status gizi pada
rekam medis, tentang asupan makanan, respon
pasien terhadap makanan (alergi).
Belum ada bukti catatan yang memadai dalam Agar membuat catatan yang memadai dalam
rekam medis tentang respons pasien terhadap rekam medis tentang respons pasien terhadap
asuhan gizi yang diberikan asuhan gizi yang diberikan.
REKOMENDASI
Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut
Ada SK tentang pelayanan klinis yang memuat

siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien (DPJP)
Ada SK tentang pelayanan klinis yang memuat
kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik

dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik. Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
rujukan balik.
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan. Ada bukti penyampaian informasi
tentang (penyediaan) alternatif pelayanan pada
pasien yang semestinya dirujuk, tetapi tidak
mungkin dirujuk.
REKOMENDASI
Ada bukti pemberian informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujukan
Ada bukti bahwa pasien paham tentang

informasi yang diberikan (berupa paraf pada
form informasi yang disampaikan)
Ada SOP pemulangan pasien/rujukan yang
didalamnya memuat penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat pemulangan atau
rujukan. Ada bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan prosedur penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan,
tapi belum tuntas.
REKOMENDASI
Ada SK dan SOP rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan
pasien selama proses rujukan. Ada bukti
dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
pada saat rujukan.
Ada catatan dalam rekam medis yang

menyatakan informasi sebagaimana diminta
pada EP 2 sudah diberikan. Hasil wawancara
pada petugas tersedia peluang untuk memilih
sarana rujukan dan informasi tentang pilihan
tersebut disampaikan sudah sesuai SOP.
Ada SK dan SOP rujukan yang memuat kriteria

rujukan. Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai
kriteria rujukan
Ada bukti informed consent.

Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan
Indikator Pencapaian Waktu PIC (PJ)
Keterangan

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
Agar mengupayakan pelatihan (PMI, Tb Paru,

Pelaksana laborat 2 orang lulusan D3 Analis. IMS, HIV/AIDS, pelatihan lain sesuai
Satu orang sudah pelatihan darah rutin, Tb, kompetensi) kepada pelaksana laborat.
HIV/AIDS. Analis yang lain belum pernah
pelatihan.
Satu dari 2 orang petugas sudah dilatih darah Agar mengupayakan pelatihan (PMI, Tb Paru,
rutin, Tb Paru dan HIV/AIDS, pelatihan PMI. IMS, HIV/AIDS, pelatihan lain sesuai
kompetensi) kepada pelaksana laborat.
Petugas yang melakukan interpretasi hasil Agar mengupayakan pelatihan (PMI, Tb Paru,
adalah Pelaksana Laborat dan dokter. 1 orang IMS, HIV/AIDS, pelatihan lain sesuai
petugas lab dan dokter sudah sesuai dengan kompetensi) kepada pelaksana laborat sehingga
persyaratan kompetensi. memenuhi persyaratan kompetensi untuk
melakukan interpretasi hasil.
REKOMENDASI
Ada SK tentang pelayanan laboratorium dan
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan
specimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
Ada bukti monitoring kepatuhan terhadap

prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya, Agar mengadakan bukti monitoring kepatuhan
namun pelaksanaan monitoring hanya 1 x, terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak
belum berkesinambungan. lanjutnya secara runtut dan tuntas.
Agar mengadakan bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi, secara runtut dan
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil tuntas.
evaluasi, namun belum tuntas.
Ada SK tentang pelayanan lab yang didalamnya

termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja
dan SOP pelayanan di luar jam kerja
Ada SK tentang pelayanan lab yang didalamnya
ada kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko
tinggi. Ada SOP pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi.
Ada SK pelayanan lab yang memuat kebijakan
keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan
APD. Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas. Ada bukti ketersediaan APD di
laboratorium
Ada bukti monitoring penggunaan APD dan Agar mengadakan bukti monitoring penggunaan
tindak lanjutnya, namun data dukung belum APD dan tindak lanjutnya secara terus-menerus.
runtut.
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun. Ada SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen.
Ada SOP pengelolaan limbah. Ada bukti Agar mengadakan bukti monitoring dan tindak
monitoring dan tindak lanjut terhadap lanjut terhadap pengelolaan limbah, secara
pengelolaan limbah, namun tidak runtut, bukti terus menerus, runtut dilengkapi
dukung tidak memadai. Hasil observasi pendokumentasian yang memadai. Agar segera
pembuangan limbah laboratorium belum melaksanakan proses pembuangan limbah
sepenuhnya sesuai SOP. Hasil wawancara pada laboratorium sesuai SOP.
petugas tentang proses pengelolaan limbah lab,
sudah sesuai SOP.
REKOMENDASI
Ada SK pelayanan lab yang memuat waktu Agar menyusun kembali SK pelayanan lab yang
penyampaian laporan hasil pemeriksaan memuat waktu penyampaian laporan hasil
laboratorium dan pemeriksaan lab cito; hanya pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab
untuk Hb dan Gula darah cito, tidak hanya untuk Hb dan Gula darah
Agar mendokumentasikan bukti hasil

Ada bukti hasil pemantauan pelaporan hasil pemantauan pelaporan untuk semua hasil
pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat, pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat
namun hanya Hb dan gula darah. tidak hanya Hb dan gula darah.
Ada bukti hasil pemantauan pelaporan hasil Agar melengkapi bukti hasil pemantauan
pemeriksaan laboratorium, namun hanya Hb pelaporan semua hasil pemeriksaan
dan gula darah. laboratorium.
REKOMENDASI
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis. Ada bukti pertemuan Agar melaksanakan pertemuan kolaboratif
kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab untuk menentukan kriteria hasil lab yang kritis,
yang kritis, dan menyusun prosedur pelaporan dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab
hasil lab kritis kritis, serta mendokumentasikannya.

laboratorium yang kritis memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes

laboratorium yang kritis, memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan
SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan

bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Agar melaksanakan monitoring pemeriksaan

Belum ada bukti yang tertata baik yang hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-
menunjukkan adanya monitoring pemeriksaan rapat mengenai monitoring pelaksanaan
hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat- pelayanan laboratorium, kemudian
rapat mengenai monitoring pelaksanaan mendokumentasikannya menjadi bukti yang
pelayanan laboratorium tertata baik.
REKOMENDASI
Ada SK tentang pelayanan lab yang memuat

kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
Ada SK pelayanan lab yang menyatakan kapan

reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia. Agar mengadakan bukti monitoring peletakan
Belum ada bukti monitoring peletakan reagen reagen sesuai dengan prosedur.
sesuai dengan prosedur
Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensi. Agar melakukan evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan reagen; serta
terhadap pengelolaan reagen. mendokumentasikannya secara tertib.
Ada pelabelan yang lengkap pada reagensia
sesuai prosedur.
Ada SK tentang rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium.
Ada bukti form laporan hasil pemeriksaan lab

mencantumkan rentang nilai.
Pada dokumen PKS selanjutnya agar memuat

Pada dokumen PKS belum memuat secara secara eksplisit yang mewajibkan lab yang
eksplisit yang mewajibkan lab yang bekerja bekerja sama untuk mencantumkan rentang
sama untuk mencantumkan rentang nilai. nilai.
Agar menyusun bukti pelaksanaan, hasil

Belum ada bukti pelaksanaan dan hasil evaluasi evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut; serta
rentang nilai dan tindak lanjut mendokumentasikannya dengan tertib.
Ada SK pelayanan lab memuat ketentuan

tentang pengendalian mutu laboratorium. Ada
SOP pengendalian mutu laboratorium yaitu SOP
prosedur PMI dan SOP prosedur PME.
Ada pelaksanaan kalibrasi fotometer, Agar mengupayakan pelaksanaan kalibrasi alat

hemocitometer. Belum ada catatan validasi kesehatan yang merupakan alat ukur. Atau,
instrumen. agar melaksanakan validasi instrumen dan
melakukan pencatatan secara tertib.
Ada catatan/dokumentasi pelaksanaan Agar mengupayakan pelaksanaan kalibrasi alat

kalibrasi. Tidak ada catatan pelaksanaan kesehatan yang merupakan alat ukur, kemudian
validasi. didokumentasikan dengan tertib. Atau, agar
melaksanakan validasi instrumen, kemudian
melakukan pencatatan secara tertib.
Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan yang

memadai. Agar melaksanakan pendokumentasian
pelaksanaan perbaikan.
Ada bukti pelaksanaan PME
Ada SOP rujukan laboratorium. Belum ada bukti Agar mewujudkan bukti pelaksanaan rujukan
pelaksanaan rujukan lab. Hasil wawancara: laborat.
petugas dapat menjelaskan bagaimana proses
rujukan lab ke luar. (sesuai SOP)
Ada bukti pelaksanaan PME. Ada bukti PMI.
Ada kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan laboratorium. Ada
bukti pelaksanaan program.
Ada Program mutu puskesmas dan Keselamatan

Pasien di Puskesmas yang didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan laboratorium
Ada SOP pelaporan program keselamatan. Agar melaksanakan program keselamatan
Belum ada SOP pelaporan insiden keselamatan pelayanan laborat, kemudian
pasien di laboratorium. Belum ada bukti mendokumentasikan secara tertib sebagai bukti
pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelaporan.
pelayanan laborat.
SK pelayanan lab didalamnya belum memuat

kebijakan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya. Ada SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya.
Agar mendokumentasikan bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan manajemen risiko di manajemen risiko di laboratorium sesuai
laboratorium belum memadai. Ada bukti prosedur.
pelaksanaan FMEA . Belum ada risk register
pelayanan lab.
Belum ada bukti pelaksanaan orientasi untuk Agar melaksanakan orientasi untuk prosedur
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan dan praktik keselamatan/keamanan kerja serta
kerja yang memadai. mendokumentasikannya.
Belum ada bukti pelaksanaan pendidikan dan Agar melaksanakan pendidikan dan pelatihan
pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
baru atau penggunaan bahan berbahaya atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan
peralatan yang baru yang memadai. yang baru dan mendokumentasikannya.
Ada SK pelayanan farmasi, yang didalamnya
memuat metoda untuk menilai, mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat. Ada SOP
penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat.
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat

Ada SK Pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. Ada SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat. Dalam SOP menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat
tidak ada dalam stok, apa yang harus dilakukan.
Ada SK pelayanan farmasi yang di dalamnya

memuat jam buka pelayanan farmasi. Jam buka
pelayanan obat 24 jam, karena Puskesmas ada
pelayanan gawat darurat.
Ada formularium obat
Ada hasil evaluasi, namun belum ada tindak Agar melaksanakan evaluasi secara lengkap dan
lanjut ketersediaan obat terhadap formularium. tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium secara memadai.
Ada bukti hasil evaluasi, namun belum ada bukti Agar melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut kesesuaian peresepan terhadap kesesuaian peresepan terhadap formularium.
formularium.
Ada SK pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat ketentuan tentang siapa saja petugas
yang berhak memberi resep.
memuat tentang petugas yang berhak
menyediakan obat.

memuat ketentuan tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
Ada SK pelayanan farmasi memuat ketentuan

tentang peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. Ada SOP peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat.
Ada SK pelayanan farmasi yang memuat

tentang larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminimalkan
adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO
dan FEFO. Ada SOP penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien yang memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat kedaluwarsa.
Ada bukti pelaksanaan pengawasan dari DKK, Agar menyusun bukti tindak lanjut terhadap
namun belum ada tindak lanjut puskesmas hasil pengawasan terhadap penggunaan dan
terhadap hasil pengawasan. pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara.

ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika. Ada SOP peresepan
psikotropika dan narkotika.

ketentuan tentang rekonsiliasi obat. Ada SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga.
Ada SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika. Ada
bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika
dan narkotika. Hasil observasi penyimpanan
psikotropika dan narkotika sudah sesuai aturan.
memuat tentang persyaratan penyimpanan
obat. Ada SOP penyimpanan obat
Hasil observasi penyimpanan obat: Agar melaksanakan penyimpanan di tempat

penyimpanan di tempat pelayanan dan gudang pelayanan dan gudang obat sesuai persyaratan,
obat belum sepenuhnya sesuai persyaratan. LASA, high allert.
Ada bukti pelabelan obat memuat nama, dosis,

cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya.
Hasil observasi pada saat pemberian obat pada

pasien sudah disertai penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien.
Hasil observasi pada saat pemberian obat pada Agar memberikan penjelasan tentang
pasien belum sepenuhnya disertai penjelasan kemungkinan terjadi efek samping obat atau
tentang kemungkinan terjadi efek samping obat efek yang tidak diharapkan.
atau efek yang tidak diharapkan.
Hasil observasi pada saat pemberian obat pada Agar memberikan penjelasan tentang petunjuk
pasien belum disertai penjelasan tentang penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di rumah.
Ada SK dan SOP penanganan obat

kadaluwarsa/rusak.
Belum ada bukti penanganan obat Agar menyusun bukti penanganan obat
kadaluwarsa/rusak yang memadai. kadaluwarsa / rusak.
Ada SOP pelaporan efek samping obat.
Ada bukti catatan efek samping obat dalam 60% Agar menulis catatan efek samping obat pada
rekam medis. seluruh rekam medis.

ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan KTD. Ada SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD.
Ada bukti tindak lanjut terhadap kejadian efek Agar menyusun bukti dengan runtut dan tertib
samping obat dan KTD; namun belum memadai. pada tindak lanjut terhadap kejadian efek
samping obat dan KTD.
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC.
Ada bukti laporan kesalahan pemberian obat

dan KNC, yang dilaporkan tepat waktu sesuai
prosedur.
Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut

terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat.
Ada laporan dan bukti perbaikan jika terjadi Agar menyusun laporan dan bukti perbaikan jika
kesalahan pemberian obat dan KNC, namun terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC,
belum memadai. dengan tertib dan baik sesuai SOP.
Ada bukti ketersediaan obat emergensi pada

unit pelayanan.

ketentuan tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan penggantian
obat emergensi. Ada SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit kerja. Ada daftar
obat emergensi di unit pelayanan.
Sudah ada pelaksanaan monitoring dan Agar melaksanakan monitoring dan penggantian
penggantian obat emergensi, namun belum obat emergensi; kemudian mendokumentasikan
memadai dan belum didokumentasikan dengan dengan baik.
baik.
REKOMENDASI
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan. Hasil
observasi pada rekam medis (telaah rekam
medis), penggunaan kode klasifikasi diagnosis Agar melaksanakan penggunaan kode klasifikasi
dan terminologi yang digunakan belum diagnosis dan terminologi yang digunakan
konsisten dan sistematis. secara konsisten dan sistematis.
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan.
Ada SK tentang pembakuan singkatan.
REKOMENDASI
Ada SK tentang pengelolaan rekam medis yang
berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam
medis, Ada pedoman pengelolaan rekam medis.
Ada SOP tentang akses terhadap rekam medis.
Ada SK tentang pemberian hak akses kepada

praktisi kesehatan yang boleh mengakses.
Hasil observasi yang dapat mengakses rekam Agar melakukan proteksi terhadap kerahasiaan
medis petugas pendaftaran, dokter dan isi rekam medis sesuai SOP; petugas
paramedis. Hasil wawancara dengan petugas pendaftaran harus dilengkapi dengan surat
rekam medis yang berhak mengakses rekam pernyataan untuk menjaga kerahasiaan dan
medis adalah petugas pendaftaran, dokter dan keamanan rekam medis.
paramedis. Cara melakukan proteksi terhadap
kerahasiaan isi rekam medis belum sesuai SOP.
Dalam SK pengelolaan rekam medis ada Agar melakukan proteksi terhadap kerahasiaan
ketentuan bahwa hak akses isi rekam medis sesuai SOP; petugas
mempertimbangkan kerahasiaan dan pendaftaran harus dilengkapi dengan surat
keamanan. Hasil wawancara dengan petugas pernyataan untuk menjaga kerahasiaan dan
rekam medis yang berhak mengakses rekam keamanan rekam medis.
medis adalah petugas pendaftaran, dokter dan
paramedis. Cara melakukan proteksi terhadap
kerahasiaan isi rekam medis belum sepenuhnya
sesuai SOP.
REKOMENDASI
Ada SK pengelolaan rekam medis yang berisi

ketentuan tentang keharusan tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien dengan minimal dua cara
identifikasi yang relatif tidak berubah, yaitu
nama dan tanggal lahir. Hasil observasi: setiap
pasien mempunyai rekam medis. Hasil
wawancara pada petugas rekam medis : cara
identifikasi rekam medis sudah sesuai SOP.
SK pengelolaan rekam medis memuat tentang
sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis.
Ada SK pengelolaan rekam medis berisi tentang

ketentuan penyimpanan rekam medis. Ada SOP
penyimpanan rekam medis.
REKOMENDASI
Agar melaksanakan pencatatan pada seluruh
rekam medis berupa diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
SK pengelolaan rekam medis memuat tentang (SOAP) yang lengkap.
ketentuan isi rekam medis. Hasil observasi cara
identifikasi rekam medis sudah sesuai SOP. Hasil
cek pada telaah rekam medis: diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan (SOAP) pada 60% rekam medis lengkap.
Agar menyusun hasil dan tindak lanjut
Ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan penilaian.
dan ketepatan isi rekam medis; namun belum
dilengkapi dengan hasil dan tindak lanjut
penilaian.
Ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
medis.
REKOMENDASI
Ada jadual pemantauan fisik lingkungan Agar menyusun bukti pelaksanaan pemantauan
puskesmas. Ada SOP pemantauan fisik lingkungan fisik puskesmas yang memadai.
lingkungan puskesmas. Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan fisik puskesmas masih
belum memadai.
Ada jadual pemantauan sistem Agar menyusun bukti pelaksanaan pemantauan

utilitas/prasarana. Ada SOP pemantauan. Ada sistem utilitas/prasarana yang memadai.
bukti pelaksanaan pemantauan sistem
utilitas/prasarana, namun belum memadai.
Ada Program pelatihan penanggulangan

kebakaran. Ada SOP penanggulangan
kebakaran. Ada pelatihan penanggulangan
kebakaran. APAR tersedia di 4 titik, yaitu di
dekat ruang PI, IGD, laborat dan dapur. Hasil
simulasi penggunaan APAR, sudah sesuai
prosedur
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana dan peralatan.
Ada Program/jadual pemeliharaan alat. Ada Agar menyusun bukti yang memadai tentang
bukti pelaksanaan pemantauan. Pelaksanaan pelaksanaan pemantauan, pelaksanaan
inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan alat inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan alat.
sesuai prosedur belum ada bukti dokumentasi
yang memadai.
Ada dokumen pelaksanaan pemantauan; Agar menyusun dokumen pelaksanaan

namun belum ada dokumen pemeliharaan dan pemantauan, dokumen pemeliharaan dan
perbaikan yang memadai. perbaikan yang memadai.
REKOMENDASI
Ada SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya.
Ada SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya.
Ada SK, Panduan, SOP pembuangan limbah

berbahaya. Ada SOP pengendalian limbah.
Ada bukti pelaksanaan penanganan bahan Agar mengadakan bukti pelaksanaan
berbahaya, namun kurang memadai. Belum ada penanganan bahan berbahaya secara memadai.
bukti pemantauan terhadap pelaksanaan Agar membuat bukti pemantauan terhadap
penanganan bahan berbahaya yang memadai. pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
Hasil observasi: peletakan/penyimpanan bahan yang memadai.
berbahaya belum sesuai prosedur. Hasil
simulasi penanganan jika terjadi tumpahan dan
jika terjadi paparan terhadap bahan berbahaya
belum dipahami dengan baik oleh petugas.
Belum ada bukti pelaksanaan penanganan Agar mendokumentasikan bukti pelaksanaan

limbah berbahaya yang memadai. Belum ada penanganan limbah berbahaya. Agar
bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut melaksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
penanganan limbah berbahaya yang memadai. prosedur penanganan limbah berbahaya.
Ada bukti rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas.
Pada rencana program keamanan lingkungan

fisik Puskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi, diklat dan pemantauan.
Agar menyusun bukti pelaksanaan program

Belum ada bukti pelaksanaan program yang
yang menjamin lingkungan fisik yang aman.
memadai. Belum ada bukti monitoring, evaluasi
Agar menyusun bukti monitoring, evaluasi dan
dan tindak lanjut yang memadai.
tindak lanjut yang memadai.
Ada SK pengelolaan alat yang habis digunakan,
yang berisi ketentuan tentang pemilahan alat
yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat. Ada SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor. Ada SOP
sterilisasi. Ada SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus. Ada SOP
penyimpanan alat. Ada SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan persyaratan khusus.
Ada SK dan SOP sterilisasi.
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan yang Agar menyusun bukti pelaksanaan pemantauan
memadai, belum ada hasil pemantauan, tindak yang memadai, sehingga ada hasil pemantauan
lanjut pemantauan. Hasil wawancara dengan dan tindak lanjut pemantauan.
petugas: petugas paham tentang proses
sterilisasi alat.
Ada SOP tentang penanganan bantuan

peralatan. Puskesmas belum pernah mendapat
bantuan alat dalam setahun ini.
Ada daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas.
Ada SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi.
Agar menyusun bukti pelaksanaan

pengendalian, testing, dan perawatan alat
secara rutin dengan baik.
Ada rencana dan jadual pengendalian alat,
testing, dan perawatan; namun belum ada bukti
pelaksanaan secara rutin. Ada SOP kontrol
peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan.
Ada bukti pelaksanaan perawatan. Belum ada

Agar menyusun dokumen bukti uji fungsi. Agar
dokumen bukti uji fungsi. Ada bukti monitoring, menulis bukti monitoring secara lengkap.
namun belum secara lengkap ditulis.
Ada SK pemeliharaan alat yang didalamnya
berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak. Ada
SOP penggantian alat yang rusak . Ada SOP
perbaikan alat yang rusak.
Ada pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis. Ada bukti penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga.
Ada SK dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan.
Ada bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
Ada rencana pengembangan/peningkatan
kompetensi staf klinis. Ada bukti pelaksanaan
diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis.
Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Ada Agar menyusun bukti pelaksanaan evaluasi
instrumen penilaian kinerja tenaga klinis. Ada kinerja tenaga klinis yang memadai.
bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis.
Belum ada bukti analisis, bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis Agar menyusun bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
yang memadai.
Agar mewujudkan pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing
(PDCA) dan mewujudkan pemahaman pada
semua petugas dalam peningkatan mutu
Ada bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam layanan klinis.
kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien. Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
mutu berkesinambungan di unit masing-masing
(PDCA); namun belum sepenuhnya. Hasil
wawancara: belum semua petugas paham
dalam peningkatan mutu layanan klinis.
Belum ada bukti penyediaan informasi yang Agar menyusun bukti penyediaan informasi
memadai tentang peluang pendidikan dan yang memadai tentang peluang pendidikan dan
pelatihan. pelatihan.
Belum ada bukti-bukti yang memadai tentang Agar menyusun bukti yang memadai tentang
dukungan manajemen untuk pendidikan dan dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan, dengan memberi kesempatan untuk pelatihan, dengan memberi kesempatan untuk
mengikuti diklat/seminar/workshop. mengikuti diklat/seminar/workshop.
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan Agar menyusun bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut. tindak lanjut kegiatan diklat yang dilakukan
tenaga kesehatan.
Ada bukti-bukti dokumen pelaksanaan

pendidikan dan pelatihan. Hasil pengecekan file
kepegawaian tentang kelengkapan sertifikat
pelatihan, seminar/workshop: lengkap.
Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan

klinis dan kewenangan klinis.
Ada SK tentang pemberian kewenangan khusus

jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan.
Ada SK kredensial yang mengatur pemberian Agar melaksanakan proses penilaian terhadap
kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan pengetahuan dan keterampilan yang
yang diberi kewenangan khusus karena tidak bersangkutan. Agar mendokumentasikan bukti
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan
persyaratan. Belum ada proses penilaian dan keterampilan bagi petugas yang diberi
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang kewenangan khusus.
bersangkutan. Belum ada bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus.
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut Agar menyusun dokumen bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas
wewenang setiap tenaga kesehatan (yang dan wewenang setiap tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan klinis) terlibat dalam pelayanan klinis).
Keterangan

KRITERIA 9.1.1.
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,
dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga

klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil

penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan Agar menyusun bukti yang memadai tentang
semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelayanan klinis. Agar mengupayakan
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. Ada bukti pemahaman pada semua tenaga klinis tentang
pertemuan dengan agendanya. Belum ada bukti peran aktifnya dalam peningkatan mutu.
yang memadai tentang kegiatan perbaikan
mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis. Hasil
wawancara tentang peran aktif tenaga klinis
dalam peningkatan mutu: belum semua paham.
Ada SK penetapan indikator-indikator

mutu/kinerja klinis
Agar sepenuhnya melakukan pengumpulan data

dengan akurat, bukan secara perkiraan /
Ada hasil pengumpulan data namun sebagian asumsi; serta melaksanakan analisis dengan
belum akurat, ada bukti analisis, dan pelaporan menggunakan metode.
berkala indikator mutu klinis, namun analisis
masih belum sepenuhnya menggunakan
metode.
Ada bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut Agar menyusun bukti kegiatan analisis dan
terhadap hasil monitoring dan penilaian tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
mutu/kinerja klinis, namun belum memadai penilaian mutu/kinerja klinis yang memadai
(belum sepenuhnya menggunakan metode dan (memakai metode dan alat manajemen).
alat manajemen)
Ada bukti identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjutnya.
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,

KNC.
Belum ada bukti yang memadai tentang analisis, Agar menyusun bukti yang memadai tentang
dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC (belum analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
sepenuhnya menggunakan metode dan alat dengan menggunakan metode dan alat
manajemen) manajemen.
Agar menyusun bukti identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus),
disusun register risiko pelayanan klinis dengan
akurat dan menggunakan metode serta alat
manajemen.
Ada bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak

lanjut risiko pelayanan klinis, disusun register
risiko pelayanan klinis, namun belum memadai
(belum sepenuhnya akurat dan menggunakan
metode serta alat manajemen).
Agar menyusun bukti yang memadai (dengan
menggunakan metode) tentang analisis dan
upaya meminimalkan risiko, disusun register
risiko pelayanan klinis.
Belum ada bukti yang memadai tentang analisis
dan upaya meminimalkan risiko, disusun
register risiko pelayanan klinis (belum
sepenuhnya menggunakan metode dan alat
manajemen).
Belum ada bukti yang memadai tentang analisis
dan tindak lanjut terhadap insiden keselamatan
pasien dengan metode dan alat manajemen,
dan belum melaksanakan monitoring serta
evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
dengan langkah-langkah yang sistematik.
Agar menyusun bukti yang memadai tentang
analisis dan tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien dengan metode dan alat
manajemen, serta melaksanakan monitoring
serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan dengan langkah-langkah yang
sistematik.
Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

pelayanan klinis agar sepenuhnya dilaksanakan.
Agar menyusun bukti yang memadai tentang
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut, dengan
langkah-langkah yang mencerminkan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
Ada pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation, peer review) terhadap
perilaku petugas klinis. Pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam pelayanan klinis belum
sepenuhnya dilaksanakan. Belum ada bukti yang
memadai tentang pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut (belum mencerminkan budaya
perbaikan yang berkelanjutan).
Agar mengupayakan tata nilai dalam pelayanan
klinis untuk sepenuhnya dipahami semua
petugas dan untuk sepenuhnya dilaksanakan.
Ada SK yang menetapkan tata nilai budaya
mutu dan keselamatan pasien. Hasil wawancara
tata nilai dalam pelayanan klinis: belum
sepenuhnya dipahami semua petugas. Hasil
simulasi penerapan tata nilai dalam pelayanan
klinis: belum sepenuhnya dilaksanakan.
Ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun indikator perilaku petugas klinis
Ada rencana program peningkatan mutu dan Agar menyusun rencana program peningkatan
keselamatan pasien, namun belum sepenuhnya mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
ada kejelasan alokasi dan kepastian alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
ketersediaan sumber daya. daya.
Ada Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien. Ada bukti pertemuan
penyusunan program peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi klinis.
Agar mengupayakan bukti pelaksanaan,

evaluasi, tindak lanjut program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
memuat tahapan berkelanjutan.
Ada bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien; namun belum memadai.
(belum menunjukkan tahapan berkelanjutan)
Ada SK penetapan area prioritas dengan Agar mengupayakan proses yang runtut dan
mempertimbangkan 3 H + 1 P. Ada bukti lengkap dalam menentukan area prioritas.;
penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk dengan kriteria tertentu misal high risk, high
menentukan area prioritas; namun proses tidak volume, high costdan kecenderungan terjadi
lengkap/ runtut; langsung hasil; belum masalah, atau didasarkan atas penyakit,
tergambarkan proses penetapan area prioritas. kelompok sasaran, program prioritas atau
perkembangan lain.
Ada dokumentasi penggalangan komitmen, Ada

dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
Agar mengupayakan pemahaman oleh setiap
tenaga klinis dan manajemen tentang
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
Ada bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan pasien dalam pelayanan klinis.
mutu klinis dan keselamatan pasien. Pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis belum sepenuhnya
dipahami oleh setiap tenaga klinis dan
manajemen.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang area

prioritas. Ada bukti keterlibatan praktisi klinis
dalam proses penetapan area prioritas
pelayanan klinis.
Ada rencana program peningkatan mutu klinis
pada area prioritas. Ada bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu pada area prioritas.
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu

klinis dan keselamatan pasien belum
sepenuhnya sesuai dengan program yang
disusun. Pelaksanaan PDCA belum sepenuhnya
dilaksanakan di tiap-tiap unit.
Agar membuat bukti pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
yang sesuai dengan program yang disusun. Agar
mengupayakan pelaksanaan PDCA sepenuhnya
Agar mengupayakan bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien yang memadai. Agar
mewujudkan evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelayanan.
Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan pasien;
namun belum memadai (masih terlalu dangkal).
Belum adanya evaluasi terhadap pelaksanaan
Ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,

farmasi, gizi, dsb). Ada bukti pertemuan-
pertemuan penyusunan SOP klinis.
Ada referensi yang digunakan untuk menyusun

SOP. Dokumen SOP mencantumkan referensi
yang menjadi acuan.
Ada referensi yang digunakan untuk menyusun
SOP.
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis.
Agar dilaksanakan sosialisasi (refreshing) proses
penyusunan SOP klinis dan dilanjutkan
Ada bukti proses penyusunan standar/prosedur penerapan
layanan klinis. Hasil wawancara: petugas paham
proses penyusunan SOP klinis.
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis.

Ada bukti pertemuan penyusunan indikator
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan

pasien
Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang Agar melakukan pengukuran mutu layanan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
penunjang diagnosis, penggunaan obat pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
antibiotika, dan pengendalian infeksi obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, namun belum memadai. Bukti nosokomial secara lengkap. Agar menyusun
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
layanan klinis belum memadai. mutu layanan klinis sesuai prosedur.
Ada bukti pengukuran sasaran keselamatan Agar menyusun bukti pengukuran sasaran
pasien; namun belum memadai. Ada bukti keselamatan pasien yang memadai. Agar
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu disusun bukti monitoring dan tindak lanjut
layanan klinis; namun belum memadai. pengukuran mutu layanan klinis, dengan
langkah-langkah yang sistematis dan aplikatif
perbaikan secara berkelanjutan.
Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari

tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
Ada bukti pertemuan penyusunan indikator dan Dalam menetapkan target untuk tiap indikator
dasar penetapan target pada pertemuan agar sepenuhnya mempertimbangkan
tersebut. Dalam menetapkan target untuk tiap pencapaian mutu klinis sebelumnya,
indikator masih belum sepenuhnya pencapaian optimal pada sarana kesehatan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki.
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki.
Ada bukti pertemuan penyusunan indikator

melibatkan praktisi klinis.
Ada bukti pengumpulan data mutu layanan Agar menyusun bukti pengumpulan data mutu
klinis dan keselamatan pasien secara periodik; layanan klinis dan keselamatan pasien secara
namun belum sepenuhnya dengan pengukuran periodik melalui pengukuran yang akurat.
yang akurat. Hasil simulasi identifikasi pasien,
simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh,
simulasi pemasangan gelang: belum
sepenuhnya petugas melakukan dengan benar.
Ada bukti dokumentasi pengumpulan data

layanan klinis, namun belum sepenuhnya Agar menyusun bukti dokumentasi
dilaksanakan dengan baik. pengumpulan data layanan klinis dengan baik.
Ada bukti analisis, penyusunan strategi dan Agar menyusun bukti analisis, penyusunan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien, namun belum dengan klinis dan keselamatan pasien dengan metode
metode dan alat manajemen, serta belum dan alat manajemen, serta aplikatif
aplikatif berkelanjutan. berkelanjutan.
Ada SK Ka Puskesmas tentang Penetapan

penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
pasien dengan kejelasan uraian tugas.
Agar menyusun bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan tim mutu yang menunjukkan peran
nyata pihak-pihak yang terlibat dalam
peningkatan mutu layanan klinis dan
Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu keselamatan pasien.
layanan klinis dan keselamatan pasien. Ada
uraian tugas, program kerja tim. Ada bukti-bukti
pelaksanaan kegiatan tim mutu, namun belum
menunjukkan peran nyata pihak-pihak yang
terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing anggota tim.
Agar menyusun bukti-bukti pelaksanaan
keselamatan pasien sesuai rencana yang
disusun. Agar selalu dilakukan simulasi
identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi
asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang,
Ada rencana dan program tim peningkatan dsb, sebagai cara mengupayakan semua tenaga
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, kesehatan melaksanakan sesuai prosedur.
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring,
dan evaluasi. Ada bukti-bukti pelaksanaan
keselamatan pasien; namun belum sesuai
rencana yang disusun. Hasil simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen
jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb, belum
semua tenaga kesehatan melaksanakan sesuai
prosedur.
Ada bukti pengumpulan data monitoring Agar menyusun bukti pengumpulan data
mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan
pasien dengan audit internal; namun belum keselamatan pasien dengan audit internal yang
sepenuhnya akurat. akurat.
Ada bukti analisis terhadap masalah mutu klinis Agar menyusun bukti analisis terhadap masalah
dan keselamatan pasien; namun belum mutu klinis dan keselamatan pasien dilakukan
sepenuhnya dilakukan sesuai prosedur. sesuai prosedur dengan sepenuhnya.
Ada bukti analisis penyebab masalah, namun Agar menyusun bukti analisis penyebab masalah
belum sepenuhnya dilakukan sesuai metode. dilakukan sesuai metode.
Ada rencana program perbaikan mutu klinis dan Agar menyusun rencana program perbaikan
keselamatan pasien, belum sepenuhnya dalam mutu klinis dan keselamatan pasien dalam
kegiatan yang aplikatif, terstruktur dan kegiatan yang aplikatif, terstruktur dan
berkelanjutan. berkelanjutan; sehingga dapat menghilangkan
akar penyebab masalah yang masih dalam
ranah tanggung jawab Puskesmas dan dapat
mengantisipasi penyebab yang tidak terkendali
tapi dapat diprediksi.
Dalam menyusun program mutu klinis dan Dalam menyusun program mutu klinis dan
keselamatan pasien belum mempertimbangkan keselamatan pasien agar mempertimbangkan
peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber
daya. daya.
Ada SK Tim Manajemen Mutu dengan kejelasan

penanggung jawab untuk tiap kegiatan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
Ada SK penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
internal).
Ada tindak lanjut hasil audit internal terhadap Agar melaksanakan tindak lanjut hasil audit
pelayanan klinis, namun belum merupakan internal terhadap pelayanan klinis yang
kegiatan-kegiatan yang berkelanjutan. merupakan kegiatan yang berkelanjutan.
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan Agar membuat bukti dokumentasi pelaksanaan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
pasien, namun belum sepenuhnya akurat. keselamatan pasien yang akurat.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja Agar membuat bukti pelaksanaan evaluasi
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, penilaian kinerja pelayanan klinis dan
namun belum memadai. keselamatan pasien yang memadai.
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian Agar menyusun bukti tindak lanjut terhadap
kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan
dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP, keselamatan pasien dalam bentuk
namun belum merupakan kegiatan-kegiatan perubahan/perbaikan SOP yang merupakan
yang menjadikan perbaikan yang kegiatan-kegiatan yang menjadikan perbaikan
berkesinambungan. yang berkesinambungan.
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan Agar menyusun bukti dokumentasi pelaksanaan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
pasien, namun belum sepenuhnya akurat. keselamatan pasien yang akurat.
Ada SK dan SOP pendistribusian informasi hasil-

hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi (rapat tinjauan

medis diikuti oleh semua staf).
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap Agar menyusun bukti pelaksanaan evaluasi
kegiatan sosialisasi, namun belum sepenuhnya terhadap kegiatan sosialisasi yang terukur
terukur.
Belum ada bukti pelaporan hasil peningkatan Agar menyusun bukti pelaporan hasil
mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten secara peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan
rutin. Kabupaten secara rutin.
Merencanakan pertemuan evaluasi bulanan Menjadwalkan rapat rapat evaluasi

UKP, monitoring bulanan mutu pelayanan
bulana UKP, rapat PMKP,
klinis, evaluasi 3 bulanan mutu pelayanan
pengumpulan data PMKP, evaluasi 3
klinis dengan mengundang semua petugas
bulanan
pelayanan klinis
refisi SK mutu layanan klinis, tidak hanya Dilakukan pengukuran mutu layanan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan klinis, tidak hanya mencakup aspek
penujang diagnostik ( Lab) tetapi juga penilaian pasien, pelayanan
penggunaan obat antibiotik dan penunjang diagnostik ( lab) tetapi juga
pengendalian infeksi nosokomial penggunaan obat antibiotik dan
pengendalian infeksi nosokomial
Ada bukti monitoring dan tindak

Merencanakan pertemuan PMKP untuk
lanjut pengukuran mutu layanan
membahas monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klisnis yang klinis, dengan langkah-langkah yang
sistematis dan aplikatif perbaikan
memadai
secara berkelanjutan
Merencanakan pertemuan penyusunan Menjadwalkan rapat PMKP untuk
indikator dan dasar penetapan target dengan penyusunan indikator dan penetapan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis target dengan mempertimbangkan
sebelumnya. pencapaian mutu klinis sebelumnya
Buku pengukuran indikator mutu

Penarikan buku pengukuran indikator oleh
petugas pmkp tiap akhir bulan. klinis terkumpul secara periodik.
Menjadwalkan OJT simulasi
Merencanakan OJT simulasi identifikasi
identifikasi pasien, simulasi cuci
pasien, simulasi cuci tangan, simulasi tangan, simulasi asesmen jatuh,
asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang
simulasi pemasangan gelang
merencanakan pertemuan untuk memilih

Ada penanggung jawab dokumentasi
penanggung jawab bukti dokumentasi
dan pengumpulan data layanan klinis
pengumpulan data layanan klinis
Notulen hasil analisa pengukuran

mutu dan keselamatan pasien
Merencanakan pertemuan TIM PMKP untuk
membahas penyusunan strategi dan rencaa
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dengan metode dan alat
manajemen, yang aplikatif dan berkelanjutan
Tersusun bukti yang memadai

tentang kegiatan perbaikan mutu
di tiap-tiap unit pelayanan klinis.
Semua tenaga klinis
memahami tentang peran
aktifnya dalam peningkatan mutu.
Terlaksana pengumpulan data

mutu klinis dengan akurati;
Terlaksana analisis dengan
menggunakan metode.
Agar menyusun bukti kegiatan

analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis yang memadai
(memakai metode dan alat
manajemen).
Agar menyusun bukti yang

memadai tentang analisis, dan
tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
dengan menggunakan metode
dan alat manajemen.
Agar menyusun bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu
kasus), disusun register risiko
pelayanan klinis dengan akurat
dan menggunakan metode serta
alat manajemen.

memadai (dengan menggunakan
metode) tentang analisis dan
upaya meminimalkan risiko,
disusun register risiko pelayanan
klinis.

memadai tentang analisis dan
tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien dengan
metode dan alat manajemen,
serta melaksanakan monitoring
serta evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan dengan
langkah-langkah yang sistematik.
Pelaksanaan evaluasi perilaku

petugas dalam pelayanan klinis
agar sepenuhnya dilaksanakan.
memadai tentang pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut,
dengan langkah-langkah yang
mencerminkan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
Agar mengupayakan tata nilai

dalam pelayanan klinis untuk
sepenuhnya dipahami semua
petugas dan untuk sepenuhnya
dilaksanakan.
Agar menyusun rencana program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya.
Agar mengupayakan bukti

pelaksanaan, evaluasi, tindak
lanjut program peningkatan mutu
yang memuat tahapan
berkelanjutan.
Agar mengupayakan proses yang

runtut dan lengkap dalam
menentukan area prioritas.;
dengan kriteria tertentu misal
high risk, high volume, high
costdan kecenderungan terjadi
masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau
perkembangan lain.
Agar mengupayakan pemahaman
oleh setiap tenaga klinis dan
manajemen tentang pentingnya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis.
Agar membuat bukti pelaksanaan

kegiatan perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang
sesuai dengan program yang
disusun. Agar mengupayakan
pelaksanaan PDCA sepenuhnya
Agar mengupayakan bukti
evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
memadai. Agar mewujudkan
evaluasi terhadap pelaksanaan
Agar dilaksanakan sosialisasi
(refreshing) proses penyusunan
SOP klinis dan dilanjutkan
penerapan
Agar melakukan pengukuran

mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
secara lengkap. Agar menyusun
bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
sesuai prosedur.
Agar menyusun bukti pengukuran

sasaran keselamatan pasien yang
memadai. Agar disusun bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis,
dengan langkah-langkah yang
sistematis dan aplikatif perbaikan
secara berkelanjutan.
Dalam menetapkan target untuk
tiap indikator agar sepenuhnya
mempertimbangkan pencapaian
mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki.
Agar menyusun bukti

pengumpulan data mutu layanan
secara periodik melalui
pengukuran yang akurat.
Agar menyusun bukti

dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis dengan baik.
Agar menyusun bukti analisis,
penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dengan
metode dan alat manajemen,
serta aplikatif berkelanjutan.
Agar menyusun bukti-bukti
pelaksanaan kegiatan tim mutu
yang menunjukkan peran nyata
pihak-pihak yang terlibat dalam
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Agar menyusun bukti-bukti

pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai
rencana yang disusun. Agar selalu
dilakukan simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci tangan,
simulasi asesmen jatuh, simulasi
pemasangan gelang, dsb, sebagai
cara mengupayakan semua
tenaga kesehatan melaksanakan
sesuai prosedur.
Agar menyusun bukti

pengumpulan data monitoring
mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dengan audit
internal yang akurat.
Agar menyusun bukti analisis

terhadap masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien dilakukan
sesuai prosedur dengan
sepenuhnya.
Agar menyusun bukti analisis

penyebab masalah dilakukan
sesuai metode.
Agar menyusun rencana program
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien dalam
kegiatan yang aplikatif,
terstruktur dan berkelanjutan;
sehingga dapat menghilangkan
akar penyebab masalah yang
masih dalam ranah tanggung
jawab Puskesmas dan dapat
mengantisipasi penyebab yang
tidak terkendali tapi dapat
diprediksi.
Dalam menyusun program mutu

agar mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya.
Agar melaksanakan tindak lanjut

hasil audit internal terhadap
pelayanan klinis yang merupakan
kegiatan yang berkelanjutan.
Agar membuat bukti dokumentasi

pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien yang akurat.
Agar membuat bukti pelaksanaan

evaluasi penilaian kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan
pasien yang memadai.
Agar menyusun bukti tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan
pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP yang
merupakan kegiatan-kegiatan
yang menjadikan perbaikan yang
berkesinambungan.
Agar menyusun bukti

dokumentasi pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang
akurat.
Agar menyusun bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap kegiatan
sosialisasi yang terukur
Agar menyusun bukti pelaporan

hasil peningkatan mutu ke Dinas
Kesehatan Kabupaten secara
rutin.
Keterangan
Timeline Pemenuhan Dokumen Rekomendasi Survey Akreditasi FKTP 2018
No Standar EP Dokumen

PPS Bab IX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Bab IX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS (perencanaan, perbaikan, strategi)

untuk menindaklanjuti Rekomendasi Survey akreditasi FKTP 2018

No Kriteria Standar / Elemen Penilaian

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

EP 3 3. Tersedia metode dan media

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang