SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :drg. Andi Nursanty H.A. Depu
Nip :19830828 201411 2 001
Pangkat /Golongan :III/b
Jabatan : Dokter gigi
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :
Nama : Fazriani, AM.KG
Jabatan : Perawat gigi
Untuk melakukan tugas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Anamnesa kepada pasien ruangan pemeriksaan gigi dan mulut.
2. Pembersihan karang gigi
3. Penambalan ART dan penambalan gigi
4. Pencabutan gigi sulung dengan anastesi/topical
5. Pencabutan gigi permanen anterior dengan anastesi infiltrasi
6. Memberikan pengobatan dasar penyakit gigi dan mulut.
7. Memberikan pelayanan di ruangan pemeriksaan gigi dan mulut selama dokter
gigi tidak berada di tempat, dan tetap berkonsultasi dengan dokter gigi yang
bersangkutan.
8. Dalam menjalankan pelimpahan wewenang ini diharuskan bekerja sesuai
dengan SOP yang telah ditentukan di UPTDK Pasangkayu dan atau
berkonsultasi kepada dokter gigi yang bersangkutan.
9. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan
tanggung jawab dokter gigi yang memberikan pelimpahan.
10.Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter gigi yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di UPTDK Pasangkayu

Demikian pelimpahan wewenag ini di buat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Karya bersama,06 januari 2017

Mengetahui Yang memberikan

Kepala UPTDK Pasangkayu Pelimpahan wewenang

Fatmawati,SKM drg.Andi Nursanti H.A.Depu

Nip :19820619 2003122 003 Nip:19830828 201411 2 001
 S
URAT PELIMPAHAN WEWENANG
No:
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Andi Nursanty H.A.Depu
Nip : 19830828 201411 2 001
Pangkat /golongan :III/b
Jabatan :Dokter gigi

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang Kepada :

No Nama Nip Jabatan
1 Nasuhatul Mu’mina,S.Kep. 19831202 200502 2 Koordinator UGD
Ners 004
Sri wahyuni ,Amd Keb 19910330 201704 2 Bidan desa
004 Marambeau
2 Marwah, Amd.Keb 19890422 201704 2 Bidan desa Tanjung
001
3 Ella yunisriani,Amd.Keb 19880423 201704 2 Bidan desa Ako
008

Adapun kewenangan yang dapat dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Memberikan pengobatan dasar penyakit gigi dan mulut.
2. Dalam mejalankan pelimpahan wewenang ini diharuskan bekerja sesuai dengan
SOP yang telah ditentukan di UPTDK Pasangkayu dan atau berkonsultasi kepada
dokter gigi yang memberikan pelimpahan.
3. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter gigi yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di UPTDK Pasangkayu.
Demikian pelimpahan wewenang ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Karya bersama,06 januari 2017

Mengetahui, Yang memberikan

Kepala UPTDK Pasangkayu Pelimpahan wewenang

FATMAWATI,SKM dr.Andi Nursanty H.A.Depu

Nip: 19820619 2003122 003 Nip:19830828 201411 2 001