LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DI PUSKESMAS TAHUN.

PUSKESMAS :
BULAN :

NO KEGIATAN TARGET HASIL

I KUNJUNGAN PUSKESMAS P L
1 Hari Buka BP. Gigi
2 Jumlah Penduduk di wilayah kerja
3 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi
5%
4 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi
5 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Bumil
50%
6 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Bumil
7 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Apras
50%
8 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Apras
9 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Anak Sekolah
10 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Anak Sekolah

II JENIS PENYAKIT DAN KELAINAN GIGI

Persistensi gigi sulung (K00.6)
1

Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1)

2

3 Karies Gigi (K02)

4 Penyakit jaringan keras gigi lainnya (K03)
Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K04)
5

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal (K05)

7 Anomali Dentofasial (K07)
8 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya (K08)
9 Stomatitis dan lesi-lesi berhubungan (K12)
10 Angular Cheilitis (K13.0)
11 Eritema Multiformis (L51)
12 Nyeri orofasial (R51)
13 Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa (S02.5)

III TINDAKAN PERAWATAN

1 Tumpatan Sementara :
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap
2 Tumpatan Tetap 1:1
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap
3 Perawatan Saluran Akar
4 Pencabutan
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap
 NO KEGIATAN TARGET HASIL
P L
5 Pembersihan Karang Gigi
6 Odontectomy
7 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
8 Premedikasi/Pengobatan
9 Tindakan Lainnya
IV RUJUKAN
1 Rujukan Keatas (Rumah Sakit)
a. Dikirim
b. Diterima Kembali
2 Rujukan dari bawah
a. Diterima dari UKGS
b. Diterima dari UKGM
c. Diterima dari KIA

Mengetahui , 20
Kepala Puskesmas.. Penanggungjawab Program UKGS

..
NIP. NIP.
GI DAN MULUT

KUMULATIF %
 KUMULATIF %

, 20..
Program UKGS

..
 LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)
TAHUN

PUSKESMAS :
BULAN :

NO KEGIATAN TARGET HASIL

I DATA DASAR P L
1 Jml. SD/MI diwilayah Kerja Puskesmas
2 Jml. Murid Kelas I -VI SD/MI
3 Jml. Dokter Kecil
4 Jml. SD/MI UKGS
a. Tahap I
b. Tahap II
c. Tahap III
5 Jml. Murid SD/MI yang diBina UKGS
6 Jml. Guru SD/MI Pembina UKGS
7 Jml. Dokter Kecil UKGS

II KEGIATAN
1 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima DHE
90%
2 Jml. SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Bersama

3 90%
Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi
4 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
5 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 50%
6 Jml. Pencabutan Gigi Sulung

7 90%
Jml. Murid Kls. I SD/MI yang mendapatkan Surface Protection M1

8
Jml. Murid Kls. I SD/MI yang mendapatkan Fissure Sealent M1
9 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Scalling
10 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
III DATA TAMBAHAN
1 Nilai DMF-T rata - rata
2 Nilai OHI-S rata - rata

Mengetahui
Kepala Puskesmas.. Penanggungjawab Program UKGS

..
NIP. NIP.
H (UKGS)

KUMUL
%
ATIF

,
ab Program UKGS

 LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA (UKGMD)

TAHUN.

PUSKESMAS :
BULAN :

KUMUL
NO KEGIATAN TARGET HASIL
ATIF
I DATA DASAR
1 Jml. Penduduk diwilayah kerja Puskesmas
2 Jml. Kelurahan/Desa diwilayah kerja Puskesmas
3 Jml. KK diwilayah kerja Puskesmas
4 Jml. Posyandu
5 Jml. Kader Posyandu Keseluruhan
6 Jml. Kader Posyandu UKGM
7 Jml. Bumil diwilayah kerja Puskesmas
8 Jml. Balita diwilayah kerja Puskesmas
9 Jml. UKBM diwilayah kerja Puskesmas
10 Jml. USILA diwilayah kerja Puskesmas

II KEGIATAN
1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM
4 Jml. Kunj. Petugas ke Kel./Desa Binaan UKGM
5 Jml. Posyandu Binaan UKGM
6 Jml. Penduduk yang diberikan DHE oleh Kader UKGM
7 Jml. Bumil yang diberikan DHE oleh Kader UKGM
8 Jml. Usila yang diberikan DHE oleh Kader UKGM
9 Jml. Penduduk yang diperiksa
10 Jml. Penduduk yang perlu Pengobatan
11 Jml. Penduduk yang telah selesai pengobatan
12 Jml. Balita dengan Karies Gigi
13 Jml. Rujukan
a. Dewasa
b. Anak-anak

Mengetahui
20
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program UKGM

..
NIP. NIP.
SA (UKGMD)

gram UKGM

 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIG DAN MULUT

(LB 1 SP2TP)
PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

NO JENIS PENYAKIT 0-4 5-6- 7-11- 12 13-14 15-18 19-34 35-44
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Persistensi gigi sulung (K00.6)
2 Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1)
3 Karies Gigi (K02)
4 Penyakit jaringan karies gigi lainnya (K03)
5 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K04)
6 Ginggivitis dan penyakit periodontal (K05)
7 Anomali Dentofasia (K07)
8 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya
9 Stomatitis dan lesi-lesi berhubungannya (K12)
10 Angular Cheilitis (K13.0)
11 Eritema Multiformis (L51)
12 Nyeri Orofasial (R51)
13 Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa (S02.5)
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

..
NIP.
elamin) JUMLAH KASUS LAMA
45-64 >65 L P JUMLAH
L P JUMLAH
tahun tahun
11 12 13 14 15 16 17 18
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

....
20
Penanggung Jawab Program UKGM

NIP.
 LAPORAN BULANAN DATA PELAYANAN MEDIK DASAR GIGI
(LB 4 SP2TP)
PUSKESMAS

JUMLAH
NO PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
BARU
1 Jumlah penambahan gigi tetap
2 Jumlah penambahan gigi sulung
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
5 Jumlah pembersihan karang gigi
6 Jumlah premedikasi/pengobatan
7 Jumlah pelayanan rujukan gigi
8 Jumlah SD/MI dilakasanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
9 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
10 Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
11 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama
12 Jumlah desa/kelurahan dengan UKGM
13 Jumlah pemasangan gigi tiruan
14 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
15 Jumlah SD/MI yang melaksanakan pemeriksaan berkala
16 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan penjaringan
17 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
18 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
19 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor
20 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala

....
Mengetahui Penanggung Jawab Program UKG
Kepala Puskesmas

.. NIP.
NIP.
I

JUMLAH

ULANG/LANJUTAN

....,
ung Jawab Program UKGM

20
 REGISTER HARIAN PASIEN POLI GIGI

PUSKESMAS :
HARI/TANGGAL :

Jenis
STATUS KATEGORI PASIEN DIAGNOSA PENYAKIT
Kelamin
NO NAMA PASIEN ALAMAT
anak lain-
L P B L umum apras bumil K02 K04 K04.8 K05 K06 K03 K03.6 K00 K01 K08 K09 K07 K12 K10
sekolah lain
Mengetahui
Kepala Puskesmas..........................

NIP.................................
GI

PENCABUTA
PENAMBALAN
N TINDAKAN
RUJUKAN RESEP KET
LAIN
K11 K13 K14 B20 Q36 S03.2 C00 S02 G50 GS GT S T
....................,.....................20...
Petugas

NIP................................