STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

POLIKLINIK GIGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PADANG PARIAMAN
 PENATALAKSANAAN ABSES PERIAPIKAL

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

1/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

Lesi likuefaksi bersifat akut/kronis yang menyebar atau

1. Pengertian
terlokalisir di dalam tulang alveolar
Sebagai acuan untuk menghilangkan rasa sakit dan mencegah
2. Tujuan
terjadinya penyebaran infeksi lebih lanjut
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Padang Pariaman
3. Kebijakan

4. Prosedur a. Persiapan Alat dan Bahan :

1. Alat Pelindung Diri
2. Dental Unit
3. Instrumen Dasar kedokteran gigi
4. Povidone Iodone dan Alkohol 70%
5. Kapas Steril dan Cutton Roll
6. Tensi Meter
7. Scapel dan Blade
8. Anastesi lokal (lidokain +spuit disposable)
b. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi (Terapis Gigi)

c. Langkah – Langkah Prosedur :

1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat
pelindung diri.
2. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone iodine
selama 30 detik.
 PENATALAKSANAAN ABSES PERIAPIKAL

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

2/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan terhadap pasien

meliputi vitalitas gigi, perkusi, palpasi

4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah,

respirasi, denyut nadi, dan suhu).

5. Petugas melakukan drainase abses dengan membuka kamar

pulpa/open bur (trepanasi), sambil membuang jaringan nekrosis

dan Insisi abses bila diperlukan.

6. Petugas melakukan irigasi pada kavitas, kemudian dikeringkan,

dan gigi ditutup dengan kapas.

7. Petugas memberikan resep berupa obat antibiotik. analgetik, dan

antiinflamsi bila diperlukan.

5 Unit Terkait Pendaftaran, Instalasi Farmasi, Poliklinik Gigi

 PENCABUTAN GIGI TETAP

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

1-3

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

Pencabutan gigi tetap adalah suatu tindakan mengeluarkan / ekstraksi

1. Pengertian
gigi tetap dari socketnya tanpa rasa sakit, higienis dan aman terhadap gigi
tetap baik gigi utuh atau berupa sisa akar.

2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pencabutan gigi tetap

3. Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Padang Pariaman

4. Prosedur a. Persiapan Alat dan Bahan :

1. Alat Pelindung Diri
2. Dental Unit
3. Instrumen Dasar kedokteran gigi
4. Povidone Iodone, Alkohol 70%
5. Kapas Steril dan Cutton Roll
6. Tampon, Tensi Meter, Spuit 1 cc/ 3 cc
7. Alat – alat pencabutan dewasa : tang sesuai indikasi, bein
(elevator) dan cryer
8. Anastesi lokal (lidokain +spuit disposable)

b. Petugas yang melaksanakan :

a. Dokter gigi
b. Perawat gigi (Terapis Gigi)

c. Langkah – Langkah Prosedur :

1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat pelindung
diri.
2. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone iodine
selama 30 detik.
3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan terhadap pasien
meliputi vitalitas gigi, perkusi, palpasi.
4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah,

respirasi, denyut nadi, dan suhu)

5. Petugas melalukan evaluasi pre anestesi untuk mengetahui kondisi

sistemik pada pasien, adanya alergi, dan kondisi kehamilan.

6. Apabila pasien dalam keadaan baik ( tekanan darah normal, tidak

ada riwayat penyakit sistemik, wanita tidak dalam keadaan hamil/

haid, tidak ada infeksi pada gigi yang akan dicabut).

7. Apabila Pasien yang memiliki kelainan sistemik petugas konsultasi

kedokter umum ditunjang pemeriksaan lab bila perlu.

8. Petugas melakukan informed consent pada pasien baik secara lisan

maupun tertulis.

9. Petugas melakukan anastesi local blok/infiltrasi sesuai dengan

kebutuhan di sekitar gigi yang akan dicabut.

10. Petugas melakukan evaluasi post anestesi pada pasien untuk

mengetahui apakah anestesi sudah mulai bekerja.

11. Petugas membuka perlekatan gingival pada gigi yang akan di cabut

menggunakan elevator (bein) untuk meluksasi gigi tersebut.

12. Petugas menggunakan tang sesuai dengan indikasi gigi yang akan

dicabut. Paruh tang dimasukkan diatas cemento enamel junction

(CEJ) gerakan pencabutan rotasi dan luksasi

13. Petugas memeriksa kelengkapan gigi dan socket

14. Petugas melakukan kompresi soket gigi

15. Petugas meletakan tampon yang sudah diberi povidone iodine

pada bekas gig.

16. Petugas memberikan resep obat sesuai kebutuhan.

5. Diagram Alur
memeriksa vitalitas gigi,
pemeriksaan tanda-tanda vital

informed consent

anastesi

Membuka perlekatan
gingival

menggunakan tang sesuai dengan indikasi gigi

gerakan pencabutan rotasi dan luksasi

memeriksa kelengkapan gigi

dan socket

meletakan tampon pada gigig yang sudah dicabut

dan istruksi post pencabutan

resep

6. Unit Terkait Pendaftaran, Instalasi farmasi, Poliklinik Gigi

 PENCABUTAN GIGI SULUNG

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

1/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

Pencabutan gigi sulung adalah suatu tindakan mengeluarkan /

1. Pengertian
ekstraksi gigi dari socketnya tanpa rasa sakit, higienis dan aman.
terhadap gigi sulung, baik utuh atau berupa sisa akar.

2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk pencabutan gigi sulung

3. Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Padang Pariaman

4. Prosedur b. Petugas yang melaksanakan :

1. Dokter gigi
2. Perawat gigi (Terapis Gigi)

c. Langkah – Langkah Prosedur :

1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat pelindung

diri.

2. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone iodine selama

30 detik.

3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan terhadap pasien meliputi

vitalitas gigi, perkusi, palpasi.

4. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, respirasi,

denyut nadi, dan suhu)

5. Petugas melalukan evaluasi pre anestesi untuk mengetahui kondisi

sistemik dan adanya alergi pada pasien

 PENCABUTAN GIGI SULUNG

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

2/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

6. Petugas melakukan informed consent pada wali pasien baik secara lisan

maupun tertulis.

7. Petugas mengkondisikan pasien agar tidak cemas sehingga kooperatif

8. Petugas melakukan Sterilisasi daerah kerja

9. Petugas menganastesi menggunakan topical anastesi/suntikan sesuai dengan

kebutuhan

10. Apabila menggunakan suntikan maka dilakukan evaluasi post anastesi yang

ditandai dengan adanya mati rasa di daerah sekitar suntikan, bila

menggunakan kloretil disemprotkan ke kapas tahan 2-

5 detik pada gigi yang akan dicabut kemudian dilakukan pencabutan.

11. Petugas melakukan pencabutan dengan tang ekstrasi sesuai indikasi

12. Petugas menyuruh pasien berkumur

13. Petugas memberian tampon yang sudah diberi povidone iodin

kemudian gigit kurang lebih 10 menit

14. Petugas memberi instruksi post ekstraksi

15. Petugas memberikan resep analgetik sesuai dengan kebutuhan

5. Unit Terkait Pendaftaran, Instalasi farmasi, Poliklinik Gigi

 PENUMPATAN SEMENTARA

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

1/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

Penumpatan sementara adalah tindakan yang dilakukan untuk

1. Pengertian
menghilangkan infeksi pada gigi dengan tambalan sementara yang berisi
obat -obatan sebelum penambalan tetap.

2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk penumpatan sementara

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Padang Pariaman

3. Kebijakan

a. Persiapan Alat dan Bahan :

4. Prosedur
1. Alat Pelindung Diri
2. Instrumen Dasar kedokteran gigi
3. Povidone Iodone, Alkohol 70%
4. Kapas Steril dan Cutton Roll
5. Diamond bur
6. Spatula semen
7. Plastis filling instrumen, Kaca pengaduk (glass plate)
8. Cavit/ Fletcher + liquid
9. Bahan dressing (eugenol, Chkm, TKF)
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat pelindung diri.
2. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone iodine selama
30 detik.
3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan terhadap pasien meliputi
vitalitas gigi, perkusi, palpasi
4. Petugas membuang jaringan nekrosis pada kavitas gigi dengan excavator
atau bur bila diperlukan
 PENUMPATAN SEMENTARA

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

2/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

5. Petugas membersihkan kavitas dengan atau pembersih cavitas dan

mengeringan kavitas dengan kapas/air siring
6. Petugas mengisolasi gigi yang akan ditambal dengan kapas gulung dan
memasukan bahan dressing kedalam kavitas
7. Petugas mengaplikasikan tambalan sementara dengan fletcer atau cavit dan
pemberian resep bila diperlukan dan memberikan intruksi post penambalan

6. Diagram Alur Membersihkan Isolasi

cavitas cavitas
dengan

Mengkeringkan Memasukan
cavitas dan bahan
mensterilkan - Eugenol
- Devitalisasi

Intruksi post Aplikasi bahan

penambalan tambal

Pendaftaran, Instalasi Farmasi, Poliklinik gigi

7. Unit Terkait
 PENUMPATAN GLASS IONOMER

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

1/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

Penumpatan glass ionomer adalah tindakan yang dilakukan untuk

1. Pengertian
mengembalikan bentuk dan fungsi gigi seperti semula dengan tambalan
glassionomer.
Sebagai acuan langkah-langkah untuk penumpatan glass ionomer
2. Tujuan

3. Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Padang Pariaman

Prosedur
4.
a. Persiapan Bahan dan Alat :
1. Alat Pelindung Diri
2. Instrumen Dasar kedokteran gigi
3. Povidone Iodone
4. Kapas Steril dan Cutton Roll
5. Alkohol 70%
6. Diamond bur
7. Plastis instrument
8. Pengaduk GIC
9. Burnisher dan glass lab
10. Varnish/cocoa butter
11. Glassionomer
b. Langkah – Langkah Prosedur :

1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat pelindung

diri.
2. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone iodine
selama 30 detik.
3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan terhadap pasien meliputi
vitalitas gigi, perkusi, palpasi
 PENUMPATAN GLASS IONOMER

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

2/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

4. Petugas membuang jaringan nekrosis pada kavitas gigi dengan excavator

atau bur bila diperlukan
5. Petugas membersihkan kavitas dan mengeringakan kavitas dengan
kapas/air siring
6. Petugas mengisolasi gigi yang akan ditambal dengan kapas gulung dan
mengaduk glassionomer di glass plate dan mengaplikasikan bahan tambal
ke kavitas gigi
7. Petugas melakukan recountouring permukaan tambalan sesuai dengan
anatomis gigi
8. Petugas mengolesan varnish/cocoa butter dipermukaan tambalan dan cek
oklusi bila terasa ketinggian maka dilakukan pembuangan dengan
excavator atau dengan batu poles dan memberikan intruksi post
penambalan

Pendaftaran, Poliklinik gigi

5. Unit Terkait
 ANASTESI LOKAL

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

1/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

Ananstesi lokal adalah suatu prosedur yang dilakukan untuk

1. Pengertian
menghilangnya sensasi rasa nyeri pada sebagian tubuh secara
sementara
Sebagai acuan langkah-langkah anestesi lokal
2. Tujuan

3. Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Padang Pariaman

4. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :

1. Alat Pelindung Diri
2. Instrumen Dasar kedokteran gigi
3. Dental Unit
4. Povidone Iodone
5. Kapas Steril dan Cutton Roll
6. Alkohol 70%
7. Chloretil dan pehcain/lidocain
8. Povidone Iodine
9. Spuit 1 cc/3cc

b. Langkah – Langkah Prosedur :

1. Menggunakan Chloretil
Petugas menyemprotkan pada gulungan kapas kecil, peras, kemudian
diletakkan pada bagian bukal/labial dan lingual/palatal dari gigi yang
akan dicabut. Setelah beberapa saat, baru gigi tersebut dicabut.
 ANASTESI LOKAL

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

2/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

2. Infiltrasi
Petugas mengeringkan dan memberikan antiseptik berupa povidone
iodine pada daerah kerja. Petugas menyuntikan jarum dengan bevel
menghadap tulang pada area mucobucofold gigi yang akan di cabut.
Aspirasi, deponir 0.5-1 ml. Petugas menyuntikan jarum dengan bevel
menghadap tulang pada bagian lingual / Palatal pada daerah tertebal dan
lunak di mucosa gingiva. Aspirasi dan deponir 0.5 ml. Petugas melakukan
evaluasi post anestesi. Setelah anestesi bekerja gigi siap untuk di cabut

3. Blok Mandibular
Petugas memberikan antiseptik berupa povidone iodine pada daerah kerja.
Petugas meminta pasien membuka mulut, sejajar oklusal plane, dibagian
oblik internal masukkan jarum suntik 2-2,5 cm setelah kontak dengan
tulang. Aspirasi, deposit 1.5 ml. Kemudian ditarik 1.5 cm aspirasi,
deposit 0.5 ml, tarik keluar
secara perlahan.

5. Unit Terkait Pendaftaran, Poliklinik Gigi

 ALUR PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :
1/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

Poli gigi merupakan tempat untuk pelayanan dan konsultasi

1. Pengertian
kesehatan gigi

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan

pelayanan kesehatan kepada pasien yang berkunjung di Poli gigi

3. Kebijakan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Padang Pariaman

4. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat:

1. Alat Pelindung Diri

2. Kaca Mulut, Sonde Pinset,.Ekscavator.
3. Povidone Iodone
4. Alkohol 70%
5. Kapas Steril dan Cutton Roll
6. Chloretil
7. Dental Unit
 ALUR PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :
2/2

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN DIREKTUR

3 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Jasneli, MARS
NIP. 19760716 200604 2 008

b. Langkah – Langkah Prosedur:

1. Petugas melakukan cuci tangan 7 langkah dan memakai alat

pelindung diri.
2. Petugas memanggil Pasien masuk kedalam Poli Gigi dan
didudukkan dengan nyaman di kursi gigi. Dilakukan anamnesa
3. Petugas meminta pasien berkumur dengan larutan povidone iodine
selama 30 detik.
4. Petugas melakukan anamnesa pemeriksaan subjektif meliputi
keluhan utama, keluhan tambahan, lama sakit, riwayat penyakit
sistemik (jantung, kencing manis, hipertensi), alergi pada obat atau
makanan, dan riwayat kehamilan.
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien meliputi
vitalitas gigi, perkusi, palpasi.
6. Petugas menegakkan diagnosa dan rencana perawatan
7. Petugas melakukan tindakan/perawatan/DHE sesuai dengan kasus
8. Petugas melakukan rujukan ke RSUD atau pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi dan memiliki fasilitas kesehatan yang memadai
jika tidak dapat ditangani di puskesmas.
9. Petugas menyampaikan instruksi post tindakan.
10. Petugas menyerahkan resep kepada pasien bila diperlukan.
5. Unit Terkait Pendaftaran, Poliklinik Gigi