PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 2991458

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORM CONCENT)

Nomor : / 400/PKM/I/2021

Yang bentanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Bukti diri / KTP :
Alamat :

Dengan sesungguhnya menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan :

1. Tindakan medis
2. Bersedia untuk dirawat di ruangan isolasi rumah sakit bersama dengan pasien lainya
3. Keluarga tidak diijinkan berkunjung dan menemani pasien selama pasien dirawat
diruang isolasi .

Terhadap diri saya sendiri/Istri/Suami/Anak/Saudara/Keluarga Lainya :

Nama :
Umur :
Bukti diri / KTP :
Alamat :

Saya Telah Menyatakan :

1. Telah diberikan informasi dari penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
Dokter/Perawat
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan oleh Dokter / Perawat

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat pergunakan
sebagaimana mestinya.

Masbagik, ..............................

Saksi-saksi Dokter Penaggung jawab Yang membuat pernyataan

(........................................) (........................................) (........................................)