LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DI PUSKESMAS TAHUN……………….

PUSKESMAS :
BULAN :

NO KEGIATAN TARGET HASIL KUMULATIF %

I KUNJUNGAN PUSKESMAS P L
1 Hari Buka BP. Gigi
2 Jumlah Penduduk di wilayah kerja
3 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi
5%
4 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi
5 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Bumil
50%
6 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Bumil
7 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Apras
50%
8 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Apras
9 Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Anak Sekolah
10 Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Anak Sekolah

II JENIS PENYAKIT DAN KELAINAN GIGI

Persistensi gigi sulung (K00.6)
1

Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1)

2

3 Karies Gigi (K02)

4 Penyakit jaringan keras gigi lainnya (K03)
Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K04)
5

6 Gingivitis dan Penyakit Periodontal (K05)

7 Anomali Dentofasial (K07)
8 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya (K08)
9 Stomatitis dan lesi-lesi berhubungan (K12)
10 Angular Cheilitis (K13.0)
11 Eritema Multiformis (L51)
12 Nyeri orofasial (R51)
13 Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa (S02.5)

III TINDAKAN PERAWATAN

1 Tumpatan Sementara :
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap
2 Tumpatan Tetap 1:1
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap
3 Perawatan Saluran Akar
4 Pencabutan
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap
 NO KEGIATAN TARGET HASIL KUMULATIF %
P L
5 Pembersihan Karang Gigi
6 Odontectomy
7 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
8 Premedikasi/Pengobatan
9 Tindakan Lainnya
IV RUJUKAN
1 Rujukan Keatas (Rumah Sakit)
a. Dikirim
b. Diterima Kembali
2 Rujukan dari bawah
a. Diterima dari UKGS
b. Diterima dari UKGM
c. Diterima dari KIA

Mengetahui …………………………………………………………………
Kepala Puskesmas………………………….. Penanggungjawab Program UKGS

……………………………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP. NIP.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)
TAHUN ……………

PUSKESMAS :
BULAN :

KUMU
NO KEGIATAN TARGET HASIL %
LATIF

I DATA DASAR P L
1 Jml. SD/MI diwilayah Kerja Puskesmas
2 Jml. Murid Kelas I -VI SD/MI
3 Jml. Dokter Kecil
4 Jml. SD/MI UKGS
a. Tahap I
b. Tahap II
c. Tahap III
5 Jml. Murid SD/MI yang diBina UKGS
6 Jml. Guru SD/MI Pembina UKGS
7 Jml. Dokter Kecil UKGS

II KEGIATAN
1 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima DHE
90%
2 Jml. SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Bersama
3 Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining 90%
Kesehatan Gigi
4 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan
5 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan 50%
6 Jml. Pencabutan Gigi Sulung

7 Jml. Murid Kls. I SD/MI yang mendapatkan Surface Protection 90%

M1
8 Jml. Murid Kls. I SD/MI yang mendapatkan Fissure Sealent
M1
9 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Scalling
10 Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk
III DATA TAMBAHAN
1 Nilai DMF-T rata - rata
2 Nilai OHI-S rata - rata

Mengetahui ……………………………………………………
Kepala Puskesmas………………………….. Penanggungjawab Program UKGS

……………………………………………………………….. …………………………………………………
NIP. NIP.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA (UKGMD)
TAHUN…………….

PUSKESMAS :
BULAN :

NO KEGIATAN TARGET HASIL KUMUL %

ATIF
I DATA DASAR
1 Jml. Penduduk diwilayah kerja Puskesmas 7.454 7.454
2 Jml. Kelurahan/Desa diwilayah kerja Puskesmas 9 9
3 Jml. KK diwilayah kerja Puskesmas 1.815 1.815
4 Jml. Posyandu 11 11
5 Jml. Kader Posyandu Keseluruhan 55 55
6 Jml. Kader Posyandu UKGM 11 11
7 Jml. Bumil diwilayah kerja Puskesmas 137 137
8 Jml. Balita diwilayah kerja Puskesmas 1.483 1.483
9 Jml. UKBM diwilayah kerja Puskesmas
10 Jml. USILA diwilayah kerja Puskesmas

II KEGIATAN L P
1 Jml. Kel./desa Binaan UKGM 9 9
4 Jml. Kunj. Petugas ke Kel./Desa Binaan UKGM 100% 3
5 Jml. Posyandu Binaan UKGM 60% 11
6 Jml. Penduduk yang diberikan DHE oleh Kader UKGM 50 50
7 Jml. Bumil yang diberikan DHE oleh Kader UKGM 40 40
8 Jml. Usila yang diberikan DHE oleh Kader UKGM 20 20
9 Jml. Penduduk yang diperiksa
10 Jml. Penduduk yang perlu Pengobatan
11 Jml. Penduduk yang telah selesai pengobatan
12 Jml. Balita dengan Karies Gigi
13 Jml. Rujukan
a. Dewasa
b. Anak-anak

Mengetahui ………………………………
20…
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program UKGM

…………………………………………….. …………………………………………………
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIG DAN MULUT
(LB 1 SP2TP)
PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
NO JENIS PENYAKIT 0-4 5-6- 7-11- 12 13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 >65 L P JUMLAH
L P
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Persistensi gigi sulung (K00.6) 0
2 Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1) 0
3 Karies Gigi (K02) 0
4 Penyakit jaringan karies gigi lainnya (K03) 0
5 Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K04) 0
6 Gingivitis dan penyakit periodontal (K05) 0
7 Anomali Dentofasia (K07) 0
8 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya 0
9 Stomatitis dan lesi-lesi berhubungannya (K12) 0
10 Angular Cheilitis (K13.0) 0
11 Eritema Multiformis (L51) 0
12 Nyeri Orofasial (R51) 0
13 Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa (S02.5) 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………………………………...., 20…

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program UKGM

…………………………………………….. …………………………………………………
NIP. NIP.
S LAMA
JUMLAH

18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 LAPORAN BULANAN DATA PELAYANAN MEDIK DASAR GIGI
(LB 4 SP2TP)
BULAN DESEMBER

JUMLAH
NO PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
BARU ULANG/LANJUTAN
1 Jumlah penambalan gigi tetap 0 0
2 Jumlah penambalan gigi sulung 0 0
3 Jumlah pencabutan gigi tetap 1 0
4 Jumlah pencabutan gigi sulung 0 0
5 Jumlah pembersihan karang gigi 0 0
6 Jumlah premedikasi/pengobatan 6 0
7 Jumlah pelayanan rujukan gigi 1 0
8 Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 0 0
9 Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0 0
10 Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi 0 0
11 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama 0 0
12 Jumlah desa/kelurahan dengan UKGM 0 0
13 Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0
14 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0 0
15 Jumlah SD/MI yang melaksanakan pemeriksaan berkala 0 0
16 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan penjaringan 0 0
17 Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 0 0
18 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies 0 0
19 Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor 0 0
20 Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala 0 0

Saribudolok,
Mengetahui Penanggung Jawab Program UKGM
Kepala Puskesmas

…………………………………………………
…………………………………………….. NIP.
NIP.
20…
 REGISTER HARIAN PASIEN POLI GIGI

PUSKESMAS :
HARI/TANGGAL :

Jenis STATUS KATEGORI PASIEN PENCABUTAN

Kelamin DIAGNOSA PENYAKIT
NO NAMA PASIEN ALAMAT
anak lain-
L P B L umum apras bumil sekolah K02 K04 K04.8 K05 K06 K03 K03.6 K00 K01 K08 K09 K07 K12 K10 K11 K13 K14 B20 Q36 S03.2 C00 S02 G50 GS
lain
Mengetahui
Kepala Puskesmas..........................

NIP.................................
ENCABUTAN PENAMBALAN
TINDAKAN LAIN RUJUKAN RESEP KET
GT S T
....................,.....................20...
Petugas

NIP................................