UJIAN KLINIK I

PERAWATAN ADJUNCTIVE

Nama : Ayuningrum
NIM : 21/475811/PKG/1469

Perawatan ortodonti adjunctive (tambahan), khususnya prosedur yang lebih

sederhana, seringkali dapat dilakukan dalam konteks umum praktik dokter gigi. Pada
orang dewasa, pertumbuhan pada dasarnya telah selesai dan tidak lagi menjadi
variabel yang memerlukan pertimbangan utama dalam mengelola perawatan, dan
jenis serta besarnya pergerakan gigi diperlukan untuk sebagian besar prosedur
tambahan langsung. Perawatan adjunctive tidak membutuhkan kemiripan dengan
prinsip-prinsip perawatan ortodonti yang komprehensif, tapi perawatan ini
membutuhkan sebuah pemahaman tentang diagnosis ortodonti dan perencanaan
perawatan.
Perawatan ortodonti adjunctive untuk orang dewasa, menurut definisi yaitu
gerakan gigi yang dilakukan untuk memfasilitasi prosedur gigi lainnya yang
diperlukan untuk mengendalikan penyakit, memulihkan fungsi, dan/atau
meningkatkan penampilan. Biasanya hanya melibatkan sebagian gigi, dan tujuan
utama biasanya adalah untuk membuatnya lebih mudah atau lebih efektif mengganti
gigi yang hilang atau rusak. Mempermudah pasien untuk mengontrol masalah
periodontal adalah tujuan sekunder yang sering dan terkadang menjadi tujuan utama.
Durasi pengobatan cenderung hanya beberapa bulan, jarang lebih dari satu tahun,
dan retensi jangka panjang sering disediakan oleh restorasi. Apakah satu atau
beberapa praktisi terlibat, perawatan adjunctive harus dikoordinasikan dengan hati-
hati dengan perawatan periodontal dan restorative.
Prinsip Perawatan Adjunctive
Tujuan Perawatan
Apapun status oklusal awalnya, tujuan perawatan adjunctive harus:
• Meningkatkan kesehatan periodontal dengan menghilangkan area penimbunan
plak dan memperbaiki kontur alveolar ridge yang berdekatan dengan gigi.
• Tetapkan rasio mahkota-ke-akar yang menguntungkan dan posisikan gigi sehingga
gaya oklusal ditransmisikan sepanjang sumbu panjang gigi-geligi
• Memfasilitasi perawatan restoratif dengan memposisikan gigi sehingga:
- Teknik yang lebih ideal dan konservatif (termasuk implan)dapat digunakan.
- Estetika optimal dapat diperoleh dengan bonding, laminasi, atau restorasi
porselen dengan cakupan penuh.
Biasanya, perawatan ortodonti adjunctive akan melibatkan atau semua dari
beberapa prosedur:
1. Reposisi gigi setelah pencabutan atau pengeroposan tulang sehingga implan
dapat ditempatkan atau gigi tiruan sebagian cekat atau lepasan yang lebih ideal
bisa direkayasa.
2. Menyejajarkan gigi anterior untuk memungkinkan restorasi yang lebih estetik atau
splinting yang berhasil sambil mempertahankan kontur tulang interproksimal dan
bentuk embrasure yang baik.
3. Mengoreksi gigitan silang jika mengganggu fungsi rahang (tidak semua crossbite).
4. Memaksa erupsi gigi yang rusak parah baik untuk:
• Mengekspos struktur akar yang sehat untuk pembuatan mahkota jaket, atau
• Meratakan tepi tulang dan meregenerasi tulang alveolar

Hal yang harus diperhatikan:

• Perawatan ortodonti untuk disfungsi temporomandibular (TMD) tidak boleh
dianggap sebagai perawatan adjunctive.
• Meskipun intrusi gigi dapat menjadi bagian penting dari perawatan komprehensif
untuk orang dewasa, mungkin seharusnya begitu dikelola oleh ortodontis bahkan
sebagai prosedur tambahan karena kesulitan teknis yang terlibat dan
kemungkinan dari komplikasi periodontal. Sebagai pedoman umum dalam
perawatan orang dewasa dengan keterlibatan periodontal dan kehilangan tulang,
gigi seri yang terlalu ekstrusi paling baik dirawat dengan pengurangan tinggi
mahkota, hal ini memiliki keuntungan tambahan meningkatkan rasio mahkota-ke-
akar akhir dari gigi. Untuk gigi lain, hubungan gigi-bibir harus selalu diingat saat
pengurangan tinggi mahkota dipertimbangkan.
• Crowding lebih dari 3 sampai 4 mm sebaiknya tidak dicoba dengan grinding enamel
dari permukaan kontak gigi anterior. Mungkin menguntungkan untuk grinding gigi
posterior untuk menyediakan ruang untuk penyelarasan gigi seri, tetapi ini
membutuhkan alat ortodonti yang lengkap dan tidak dapat dianggap sebagai
perawatan adjunctive.

Prosedur Perawatan Adjunctive:

Uprighting Gigi Posterior
Ketika molar permanen pertama hilang selama masa kanak-kanak atau
remaja dan tidak diganti, molar kedua bergeser ke mesial dan gigi premolar sering
mengarah ke distal dan berputar saat ruang terbuka di antaranya. Saat gigi bergerak,
jaringan gingiva yang berdekatan menjadi terlipat dan terdistorsi, membentuk
pseudopocket penyimpan plak yang mungkin hampir tidak mungkin dibersihkan oleh
pasien. Reposisi gigi menghilangkan potensi kondisi patologis dan memiliki
keuntungan tambahan menyederhanakan prosedur restoratif yang sulit.

Gambar 1. Mesial drifting gigi molar kedua dan distalisasi serta rotasi gigi premolar
kedua karena hilangnya gigi molar pertama.
Pada uprighting gigi molar, waktu perawatan akan bervariasi sesuai jenis dan
luasnya pergerakan gigi. Menegakan satu molar kedua dengan tipping mahkota
distal berlangsung jauh lebih cepat daripada menggerakkan akar ke mesial.
Kegagalan untuk menghilangkan gangguan oklusal akan memperpanjang perawatan.
Kasus paling sederhana harus diselesaikan dalam 8 sampai 10 minggu, tetapi
menegakkan dua molar di kuadran yang sama bisa dengan mudah memakan waktu
6 bulan.
 Tipping Mahkota Distal
Sebuah alat cekat parsial untuk menegakkan gigi molar terdiri dari
bonded brackets pada premolar dan kaninus pada kuadran tersebut dan sebuah
bonded rectangular tube pada molar atau molar band. Pedoman umum adalah
bahwa molar band paling baik bila kondisi periodontal memungkinkan, yang
berarti untuk semua tujuan praktis mmolar band akan digunakan pada pasien
yang lebih muda dan lebih sehat. Semakin besar tingkat kerusakan periodontal
di sekitar molar yang akan ditegakkan, semakin banyak perlekatan yang harus
dipertimbangkan.
Jika molar hanya tipping sedang, perawatan seringkali dapat dilakukan
dengan kawat rektanguler yang fleksibel. Pilihan terbaik adalah 17×25 austenitik
nikel-titanium (A-NiTi) yang menghasilkan gaya sekitar 100 gram. Dengan bahan
ini, satu kawat dapat menyelesaikan pelurusan yang diperlukan. Kawat baja
rektanguler yang dipilin juga dapat digunakan tetapi kemungkinan besar perlu
dilepas dan dibentuk kembali. Penting untuk menghilangkan interferensi oklusal
saat gigi menjadi tegak. Kegagalan melakukan hal ini dapat menyebabkan
mobilitas gigi yang berlebihan dan memperpanjang waktu perawatan.
Jika gigi geraham sangat miring, kawat kontinu yang menegakkan gigi
geraham akan memiliki efek samping (yang hampir selalu tidak diinginkan) pada
 posisi dan kemiringan gigi premolar kedua. Oleh karena itu, lebih baik
melakukan sebagian besar penegakkan dengan menggunakan uprighting spring
tambahan.
Setelah penyelarasan awal gigi penjangkar jika perlu, kawat rektanguler
yang kaku (baja 19×25) mempertahankan hubungan gigi di segmen penjangkar,
dan spring tambahan ditempatkan di molar tube tambahan. Terbuat dari kawat
17×25 beta-titanium (beta-Ti) tanpa loop heliks atau kawat baja 17×25 dengan
loop yang ditambahkan untuk memberikan lebih banyak pegas. Lengan mesial
pegas heliks harus disesuaikan agar terletak secara pasif di vestibulum dan saat
aktivasi harus mengait di atas kawat busur di segmen penstabil. Penting untuk
memposisikan hook sehingga bebas meluncur ke arah distal saat molar tegak.
Selain itu, sedikit bengkokan lingual yang ditempatkan pada upgrihting spring
diperlukan untuk menetralkan gaya yang cenderung memiringkan gigi jangkar ke
arah bukal dan molar ke arah lingual.

Gambar 2. Desain alat untuk tipping mahkota distal

 Gerakan Akar Mesial
Jika pergerakan akar ke mesial diinginkan, pendekatan perawatan
alternatif diindikasikan. Penjangkaran skeletal diperlukan jika tujuannya adalah
untuk menutup ruang ekstraksi yang sudah lama.

Gambar 3. Contoh kasus penutupan ruang bekas pencabutan gigi molar pertama.
 Jika tujuannya adalah sejumlah kecil gerakan mesial untuk mencegah
pembukaan terlalu banyak ruang, kawat lengkung T-loop sectional tunggal dari
baja tahan karat 17×25 atau kawat beta-Ti 19×25 bisa efektif.

Gambar 4. Desain T loop untuk mencegah pembukaan ruang terlalu banyak.

Setelah penyelarasan awal gigi penjangkar dengan kawat fleksibel yang
ringan, kawat T-loop diadaptasi agar pas secara pasif ke dalam braket pada gigi
penjangkar dan dipasang di T untuk memberikan gaya tegak lurus pada molar.
Penyisipan ke molar bisa dari sisi mesial atau distal. Jika rencana perawatan
memerlukan pemeliharaan atau penutupan daripada menambah ruang pontik,
ujung distal archwire harus ditarik ke distal melalui molar tube, membuka T-loop
sebesar 1 sampai 2 mm, dan kemudian ditekuk tajam ke gingiva untuk
mempertahankan pembukaan ini. Aktivasi ini memberikan gaya mesial pada
molar yang menetralkan tipping mahkota distal saat gigi tegak. Jika ingin
membuka ruang, ujung kawat tidak tertekuk sehingga gigi dapat bergeser ke
arah distal.
Alat T-loop juga diindikasikan jika molar yang akan diluruskan sangat
miring tetapi tidak memiliki antagonis oklusal. Dalam keadaan itu, T-loop
meminimalkan ekstrusi yang menyertai penegakan, yang bisa berlebihan dengan
metode lain bila tidak ada antagonis.
Retensi
Setelah gigi molar diluruskan, gigi berada dalam posisi tidak stabil
sampai implan atau prostesis yang akan memberikan retensi jangka panjang
dipasang, dan retainer diperlukan. Jika upgrighting spring tambahan digunakan,
kawat berbentuk seperti yang ditunjukkan pada gambar berikut akan bekerja
dengan baik. Terutama jika implan direncanakan, mungkin ada penundaan yang
cukup lama sementara cangkok tulang sembuh dan implan menjadi terintegrasi.
 Gambar 5. Desain retainer.
Jika retensi diperlukan selama lebih dari beberapa minggu, pendekatan
yang lebih disukai adalah melepas alat ortodontik dan memasang wire splint
intracoronal (19 × 25 atau kawat baja yang lebih berat) yang direkatkan ke
preparat dangkal pada gigi penyangga.

Gambar 6. Desain retainer.

Jenis splint ini menyebabkan sedikit iritasi gingiva dan dapat dibiarkan di
tempatnya untuk waktu yang cukup lama, tetapi harus dilepas dan direkatkan
kembali untuk memungkinkan pencangkokan tulang dan operasi implan.

Koreksi Crossbite
Gigitan silang posterior sering dikoreksi dengan menggunakan elastik dari
gigi yang ditempatkan dengan nyaman di lengkung rahang yang berlawanan, yang
menggerakkan gigi atas dan bawah.

Gambar 7. Penempatan cross elastic.

Hal ini mengarahkan gigi ke oklusi yang benar tetapi juga cenderung
mengekstrusinya, yang dapat mengubah hubungan oklusal di seluruh mulut. Elastis
ini harus digunakan hanya untuk waktu yang singkat.
Seringkali operator menginginkan untuk memindahkan gigi rahang atas lebih
dari rahang bawah. Salah satu cara untuk melakukannya adalah memiliki beberapa
gigi di lengkung bawah yang distabilkan oleh segmen kawat lengkung yang berat.
 Gambar 8. Koreksi gigi molar kedua atas scissorbite.
Pendekatan yang sama dapat digunakan secara terbalik untuk menghasilkan
lebih banyak pergerakan gigi mandibula. Kadang-kadang ini terjadi ketika molar
bawah berujung mesial juga berada di bukal crossbite. Pegas tambahan dapat
menggerakkannya secara lingual saat tegak dengan dua modifikasi dalam desain:
menghilangkan tekukan pegas sebelum diaktifkan dan membuat pegas dari kawat
bundar.
Jika crossbite anterior hanya disebabkan oleh gigi yang bergeser dan
koreksinya hanya memerlukan tipping (seperti pada kasus gigi insisivus rahang atas
yang miring ke arah lingual menjadi crossbite), maka alat lepasan atau clear aligner
dapat digunakan untuk menjungkit gigi menjadi posisi normal. Namun, itu juga
menghasilkan intrusi yang nyata dan pengurangan overbite. Hal ini dapat
menimbulkan masalah selama retensi karena overbite positif berfungsi untuk
mempertahankan koreksi crossbite.
Jika overbite yang dalam menyertai crossbite anterior, mengoreksinya akan
lebih mudah jika ditambahkan bite plane sementara yang membebaskan oklusi. Bite
plane ini harus dibuat dengan hati-hati agar berkontak dengan permukaan oklusal
semua gigi untuk mencegah supererupsi selama perawatan. Segera setelah pasien
dapat menggigit di belakang gigi yang mengalami gigitan silang, plat gigitan harus
dilepas. Membangun hubungan overbite yang baik adalah kunci untuk
mempertahankan koreksi crossbite.

Ekstrusi
Gigi dengan defek pada atau berdekatan dengan sepertiga serviks akar,
ekstrusi terkontrol (kadang-kadang disebut erupsi paksa) dapat menjadi alternatif
yang sangat baik untuk operasi pemanjangan mahkota yang ekstensif.Prosedur ini
dirancang untuk mendapatkan lebih banyak mahkota klinis tetapi kurang dapat
diprediksi dari kondisi ideal dalam hal ini. Keuntungannya dibandingkan operasi
pemanjangan mahkota adalah bahwa ekstrusi gigi dapat memungkinkan isolasi di
bawah rubber dam untuk terapi endodontik, dan memungkinkan margin mahkota
ditempatkan pada struktur gigi yang sehat sambil mempertahankan kontur gingiva
yang seragam sehingga memberikan estetika yang lebih baik. Selain itu, tinggi tulang
alveolar tidak terganggu, panjang mahkota yang tampak dipertahankan, dan
penopang tulang gigi yang berdekatan tidak terganggu. Biasanya diperlukan untuk
melakukan beberapa recontouring terbatas pada gingiva, dan seringkali tulang, untuk
menghasilkan kontur yang tepat bahkan dengan gigi yang berdekatan dan lebar
biologis yang tepat.
Secara umum, pengendalian infeksi apikal harus diselesaikan sebelum
ekstrusi akar dimulai. Namun, untuk beberapa pasien, gerakan ortodontik harus
diselesaikan sebelum prosedur endodontik definitif karena salah satu tujuan ekstrusi
adalah untuk menyediakan akses yang lebih baik untuk prosedur endodontik dan
restoratif. Jika demikian, perawatan endodontik pendahuluan untuk menghilangkan
gejala dilakukan pada awalnya, dan gigi dipertahankan dengan pengisian akar
sementara atau perawatan paliatif lainnya sampai dipindahkan ke posisi yang lebih
baik.
Jarak gigi yang harus diekstrusi ditentukan oleh tiga hal:
1. Lokasi defek (misalnya, garis fraktur, perforasi akar, atau tempat resorpsi)
2. Ruang untuk menempatkan margin restorasi sehingga tidak berada di dasar
sulkus gingiva (biasanya diperlukan 1 mm)
3. Kelonggaran lebar biologis perlekatan gingiva (sekitar 2 mm)
Jika fraktur setinggi puncak alveolar, gigi harus diekstrusi sekitar 3 mm; jika 2
mm di bawah puncak, idealnya diperlukan ekstrusi 5 mm. Ukuran ruang pulpa atau
kanal pada tingkat margin restorasi selanjutnya juga menjadi pertimbangan—dinding
gigi pada lokasi tersebut tidak boleh terlalu tipis. Rasio mahkota-akar pada akhir
perawatan harus 1:1 atau lebih baik. Gigi dengan rasio yang lebih buruk dapat
dipertahankan hanya dengan splinting ke gigi yang berdekatan.
Poket vertikal satu atau dua dinding yang terisolasi menimbulkan masalah
estetika tertentu jika terjadi di daerah anterior. Koreksi bedah dapat
dikontraindikasikan hanya atas dasar estetika. Erupsi gigi yang dipaksakan, dengan
pengurangan mahkota secara bersamaan, dapat memperbaiki kondisi periodontal
sambil mempertahankan estetika yang sangat baik.
Secara umum, ekstrusi bisa secepat 1 mm per minggu tanpa merusak PDL,
jadi 3 sampai 6 minggu cukup untuk hampir semua pasien. Terlalu banyak tenaga,
dan laju gerakan yang terlalu cepat, berisiko merusak jaringan dan ankilosis.
 Karena ekstrusi adalah pergerakan gigi yang paling mudah terjadi dan intrusi
adalah pergerakan yang paling tidak mudah terjadi, penjangkaran yang cukup
biasanya tersedia dari gigi yang berdekatan. Alat harus cukup kaku di atas gigi
penjangkar, dan fleksibel saat menempel pada gigi yang sedang diekstrusi. Sebuah
archwire fleksibel kontinu menghasilkan ekstrusi yang diinginkan tetapi harus dikelola
dengan hati-hati karena juga cenderung mengarah ke ujung gigi yang berdekatan ke
arah gigi yang sedang diekstrusi, mengurangi ruang untuk restorasi selanjutnya dan
mengganggu kontak interproksimal di dalam lengkung. Pegas kantilever yang
fleksibel untuk mengekstrusi gigi, atau kawat penstabil yang kaku dan modul
elastomer tambahan atau pegas untuk ekstrusi memberikan kontrol yang lebih baik.

Dua metode disarankan untuk ekstrusi dalam kasus yang tidak rumit. Yang
pertama menggunakan kawat penstabil, baja tahan karat 19 × 25 atau 21 × 25, yang
diikat langsung ke permukaan fasial gigi yang berdekatan. Pasak dan inti dengan
mahkota dan pin sementara ditempatkan pada gigi yang akan diekstrusi, dan modul
elastomer digunakan untuk mengekstrusi gigi. Alat ini sederhana dan memberikan
kontrol gigi jangkar yang sangat baik, tetapi kontrol yang lebih baik dapat diperoleh
saat braket ortodontik digunakan.
 Alternatifnya adalah dengan mengikat braket ke gigi penjangkar, merekatkan
sebuah attachment (sering berupa button daripada braket) ke gigi yang akan
diekstrusi, dan menggunakan elastik interarch atau archwire fleksibel. Jika
permukaan bukal gigi yang akan diekstrusi utuh, braket harus direkatkan sejauh
mungkin ke gingiva.

Penyejajaran Gigi Anterior

Penutupan Diastema dan Redistribusi Ruang
Indikasi utama untuk perawatan ortodontik tambahan untuk mengoreksi gigi
anterior yang malaligned adalah persiapan untuk buildup, veneer, atau implan untuk
memperbaiki penampilan gigi insisivus rahang atas. Masalah yang paling sering
terjadi adalah diastema sentral maksila, yang sering diperumit oleh jarak yang tidak
teratur terkait dengan insisivus lateral yang kecil atau hilang.
Ada dua teknik ortodontik yang memungkinkan: alat cekat parsial, biasanya
dengan bonded bracket pada sebagian besar jika tidak semua gigi rahang atas dan
bonded tube pada molar pertama untuk kontrol penjangkaran tambahan, atau
rangkaian clear aligners. Dengan alat cekat, pelurusan awal dilakukan dengan
menggunakan kawat ringan seperti 16-mil A-NiTi atau 17,5-mil multistrand. Kawat ini
diganti setelah gigi disejajarkan dengan kawat baja bulat 16 atau 18 mil, dimana gigi
diposisikan ulang dengan modul elastomer atau pegas koil. Selalu ada
kecenderungan untuk membuka kembali ruang setelah terjadi penutupan diastema.
Direkomendasikan untuk mengikat kawat fleksibel pada permukaan lingual gigi seri
sebagai retainer permanen.
Alternatifnya adalah penggunaan rangkaian clear aligners. Ini dapat
diproduksi dengan dua cara: (1) untuk jumlah pergerakan gigi yang sedang, aligner
dapat dibuat di kantor dengan perangkat lunak komputer yang relatif murah dan
pencetakan tiga dimensi (3-D) untuk pergerakan gigi yang lebih luas, satu set 15
hingga 50 aligner dapat dibuat pada model stereolitograf yang dibuat dari model
komputer dari pergerakan gigi yang diproyeksikan (Invisalign, ClearCorrect, lainnya).
Gigi Seri yang Berjejal, Rotasi, dan Bergeser
Sebagai aturan, jarak adalah masalah ketika gigi seri rahang atas
membutuhkan penataan kembali untuk memfasilitasi perawatan lainnya. Crowding
biasanya menjadi masalah ketika kesejajaran gigi insisivus bawah dianggap
menyediakan akses untuk restorasi, mencapai oklusi yang lebih baik, atau
memungkinkan pasien mempertahankan giginya. Dalam beberapa kasus,
penyelarasan gigi seri di kedua lengkung harus diperhatikan. Pertanyaan kuncinya
adalah apakah crowding harus diselesaikan dengan memperluas lengkung,
menghilangkan beberapa enamel interproksimal dari setiap gigi untuk memberikan
ruang atau mencabut satu gigi seri bawah.
Ekspansi segmen insisivus yang berjejal dapat dilakukan dengan aligner
bening, tetapi jika hanya lengkung bawah yang dirawat, estetik alat tidak menjadi
pertimbangan, dan alat cekat parsial lebih efisien dan hemat biaya. Segmen kawat
A-NiTi, dengan stopper untuk membuatnya sedikit maju, biasanya merupakan cara
terbaik untuk menyejajarkan gigi.
Grinding titik kontak gigi untuk menghilangkan enamel dapat memberikan
ruang untuk penyelarasan gigi seri bawah yang agak tidak teratur, dan alat cekat
atau urutan aligners yang jelas dapat memberikan pergerakan gigi. Namun, ini harus
dilakukan dengan hati-hati, karena mungkin memiliki efek yang tidak diinginkan pada
overjet, overbite, intercuspation posterior, dan estetika. Pada gigi berjejal yang parah,
melepas satu gigi seri bawah dan menggunakan ruang untuk meluruskan tiga gigi
seri lainnya dapat memberikan hasil yang memuaskan dan dapat ditangani dengan
terapi clear aligner jika perlekatan bonded merupakan bagian dari rencana
perawatan. Waktu dan kesulitan perawatan, apa pun jenis alatnya, menempatkan hal
ini pada atau melewati batas perawatan komprehensif. Baik grinding maupun
pencabutan gigi seri tidak boleh dilakukan tanpa pengaturan diagnostik untuk
memverifikasi kelayakan.
Perlu diingat bahwa serat gingiva yang teregang adalah kekuatan potensial
untuk relaps setelah rotasi diperbaiki, dan stabilitas jangka panjang yang baik
mungkin memerlukan fiberotomi. Baik menggunakan clear aligner atau alat cekat,
retensi diperlukan sampai perawatan restoratif atau lainnya selesai. Ini bisa menjadi
aligner terakhir dalam urutan (meskipun ini mungkin terlalu fleksibel untuk menjadi
penahan yang baik), penahan termoplastik yang dibentuk setelah alat cekat dilepas,
penahan klip kaninus-ke-kaninus, atau penahan tetap berikat.
SUMBER:
Proffit W.R., Fields H.W., Larson B.E., Sarver D.M., 2019, Contemporary
Orthodontics 6th ed., The C.V. Mosby Co., St. Louis.