LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)

TAHUN 2022

PUSKESMAS :
BULAN :

HASIL KUMULATIF
NO KEGIATAN SASARAN TARGET
L P
I DATA DASAR
1 Jml. SD/MI diwilayah Kerja Puskesmas 100%
2 Jml. Murid Kelas I - VI SD/MI L/P
3 Jml. Dokter Kecil L/P
4 Jml. SD/MI UKGS
Tahap III 100%
5 Jml. Murid SD/MI yang dibina UKGS 75%
6 Jml. Guru SD/MI Pembina UKGS L/P 100%
7 Jml. Dokter Kecil UKGS 75%

II KEGIATAN
1 Jml. Murid SD/MI yang telah menerima DHE 90%
2 Jml.SD/MI yang melaksanakan SGM 90%
Jml. Murid SD/MI Kls 1 yang telah menjalani
3 100%
Skrining Kesehatan Gigi
4 Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan perawatan 50%
5 Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan perawatan 50%
Jml. Murid Kls. 1 SD/MI yang mendapatkan
6 90%
Surface Protection M1
Jml. Murid Kls. 1 SD/MI yang mendapatkan
7
Fissure Sealent M1
8 Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan scalling
Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Pengobatan
9
Darurat oleh Guru Pembina UKGS
10 Jml. Murid kelas I - VI yang dirujuk

III DATA TAMBAHAN

1 Nilai DMF-T rata-rata
2 Nilai OHI-S rata-rata

Mengetahui Padang, 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
Program UKGS

( ) ( )
NIP. NIP.
UKGS)
 LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MAYARAKAT (UKGM)
TAHUN 2022

PUSKESMAS :
BULAN :

HASIL
NO KEGIATAN SASARAN TARGET KUMULATIF
P L
I DATA DASAR
1 Jml. Penduduk diwilayah Kerja Puskesmas L/P
2 Jml. Kelurahan/Desa diwilayah Kerja Puskesmas
3 Jml. KK diwilayah Kerja Puskesmas
4 Jml. Posyandu
a. Posyandu Balita
b. Posyandu Lansia
5 Jml Kader Posyandu Keseluruhan
a. Posyandu Balita P
b. Posyandu Lansia P
6 Jml. Bumil diwilayah kerja Puskesmas P
7 Jml. Balita diwilayah kerja Puskesmas L/P
8 Jml.UKBM diwilayah kerja Puskesmas
9 Jml. USILA diwilayah kerja Puskesmas L/P

II KEGIATAN
1 Jml. Kel/desa Binaan UKGM 65%
2 Jml. Penduduk Binaan UKGM 65%
3 Jml. KK Binaan UKGM 65%
4 Jml. Kunj. Petugas ke Kel/Desa Binaan UKGM 100%
5 Jml. Posyandu Binaan UKGM 60%
6 Jml. Penduduk yang diberikan DHE oleh petugas kesehatan
7 Jml. Bumil yang mendapatkan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut oleh tenaga kesehatan
8 Jml Usila yang diberikan DHE oleh petugas kesehatan
9 Jml. Penduduk yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut
10 Jml. Penduduk yang perlu pengobatan gigi dan mulut
11 Jml. penduduk yang telah selesai pengobatan gigi dan
mulut
13 Jml. Rujukan
a. Dewasa
b. Anak-anak

Mengetahui, Padang, 2022

Kepala Puskesmas Pengelola Program UKGM

( ) ( )
NIP. NIP.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS TAHUN 2022

PUSKESMAS :
BULAN :

NO KEGIATAN Target L P Jumlah Kumulatif

I KUNJUNGAN PUSKESMAS Bln Lalu Bln Ini

1 Hari buka BP gigi
2 Jumlah penduduk
3 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 5%
4 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 5%
5 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Bumil 50%
6 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi Bumil 50%
7 Jumlah Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Apras 50%
8 Jumlah Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Apras 50%
9 Jumlah Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi UKGS
10 Jumlah Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi UKGS

II JENIS PENYAKIT DAN KELAINAN GIGI

1 K 02 :Karies Gigi
2 K 04 :Penyakit Jaingan Pulpa&Periapikal
3 K 04.8 : Kista Radikular
4 K 05 : Ginggivitis & Peny. Periodontal
5 K 06 : Gangg. Gusi&Hub Alveolar Tak Bergigi
6 K 03 : Penyakit Jaringan Keras Gigi
7 K 03. 6: Plak,Karang Gigi&Stain
8 K 00: Gangguan Perkembangan&Erupsi Gigi
9 K 01 : Gigi Impaksi& Terbenam
10 K 08 : Gangguan gigi& Jar Pendukung Lainnya
11 K 09 : Kista Rongga Mulut yang tidak dapat
diklasifikasikan
12 K 07 : Kelainan Dentofacial
13 K 12 : Penyakit Jar.Lunak Mulut/Abses
14 K 10 : Penyakit Rahang
15 K 11 : Penyakit Kelenjer Liur
16 K 13 : Penyakit Bibir dan Mukosa mulut lainnya
17 K 14 : Penyakit Lidah
18 B 20 : Manifestasi HIV AIDS di Rongga Mulut
19 Q 36 : Bibir Sumbing
20 S03.2 : Dislokasi Gigi
C00 : Lesi Keganasan Pada Rongga M ulut
22 S02 : Fraktur Maksila,Mandibula dan Fraktur Gigi
23 G 50 : Gangguan Nervus Trigeminus
 24 Penyakit Lainnya

III TINDAKAN PERAWATAN

1 Tumpatan Sementara
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap
2 Tumpatan Gigi Tetap
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap
3 Perawatan Saluran Akar
4 Pencabutan
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap
5 Pembersihan Karang Gigi
6 Odontectomy
7 Prothesa
a. Sebahagian
b. Penuh
c. Reparasi
8 Tindakan Lainnya
a. Pengobatan Pulpa
b. Pengobatan Periodontal
c. Pengobatan Abses
IV RUJUKAN LAINNYA
1 Rujukan Keatas ( Rumah Sakit )
a. Dikirim
b. Diterima Kembali
2 Rujukan Dari Bawah
a. Diterima dari UKGS
b. Diterima dari UKGM
c. Diterima dari KIA

Mengetahui Padang, 2018

Kepala Puskesmas Penanggungjawab

( ) ( )
NIP. NIP.
 EVALUASI LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
NO KEGIATAN
1 Hari buka BP
2 Jumlah Penduduk
3 Juml Kunj Baru Rawat Jalan Gigi
4 Juml Kunj Lama Rawat Jalan Gigi
5 Juml Kunj baru Rawat Jalan Gigi
Bumil
6 Juml Kunj Lama Rawat Jalan Gigi
Bumil
7 Juml Kunj Baru Rawat Jalan Apras
( Anak Pra Sekolah )
8 Juml Kunj Lama Rawat Jalan Apras
9 Jml Kunj Baru Rawat Jalan UKGS
10 Juml Kunj Lama Rawat Jalan UKGS
NO JENIS PENYAKIT DAN KELAINAN GIGI
1 K 02 : Karies Gigi
2 K 04 : Penyakit Jaringan Pulpa dan Periapikal
TARGET DEFINISI OPERASIONAL
Hari buka Poli gigi selama 1 bulan
Jumlah Penduduk di wilayah kerja puskesmas
dan rincikan berapa laki2 dan perempuannya(dari data dasar)
5% Pasien Baru yang datang memeriksakan kesehatan
gigi ke Poli Gigi pertama kali
5% Pasien yang datang lagi untuk memeriksakan
kesehatan gigi
50% Bumil datang berobat memeriksakan kesehatan
gigi pertama kali
50% Bumil yang datang lagi untuk memeriksakan
kesehatan gigi
50% Anak usia 3-6 tahun yang belum menempuh
Pendidikan Dasar yang pertama kali datang
ke Poli gigi untuk memeriksakan kesehatan gigi
50% Apras yang datang lagi untuk memeriksakan
kesehatan gigi
Anak sekolah usia 7-12 tahun yang datang pertama kali
ke Poli gigi untuk memeriksakan kesehatan gigi
Anak sekolah yang datang lagi untuk memeriksakan
kesehatan gigi
TARGET DEFINISI OPERASIONAL
Karies Email, Karies dentin, karies sementum, karies terhenti
Pulpitis, Gangren Pulpa, Degenerasi Pulpa, Granuloma apikal,
Abses Periapikal, Periodontitis Apikal
3 K 04. 8 : Kista Radikular
4 K 05 : Ginggivitis dan Penyakit Periodontal
5 K 06 : Gangguan gusi dan hub Alveolar
tak bergigi lainnya
6 K 03 : Penyakit jaringan keras gigi lainnya
7 K 03.6 Plak, Karang gigi, dan Stain
8 K 00 : Gangguan perkembangan dan erupsi
gigi
9 K 01 : Gigi Impaksi dan terbenam
10 K 08 : Gangguan gigi dan jaringan pendukung
lainnya
Kista radikuler sering ditemukan secara radiografi periapikal
pada gigi non vital
(kista periodontal, kista periapikal, kista dento alveolar,
kista apikal periodontal )
Ginggivitis, Periodontitis, Perikoronitis (peradangan gusi di
sekitar mahkota gigi yang erupsi sebagian, paling sering
terjadi pada gigi geraham terakhir RB, perikoronitis terjadi
akibat penumpukan plak dan sisa makanan pada rongga gusi
dan gigi yg erupsi miring/ tdk sempurna
Lesi pada gusi akibat menyikat gigi, resesi ginggiva, epulis
fibromathosa ( epulis yg terjadi pd rongga mulut terutama pada
tepi ginggiva dan jg sering terjadi pd pipi dan lidah
Atrisi, Abrasi , Erosi ,resorspsi gigi patologis,Hipersementosis
(keadaan gigi dmn terjadi pembesaran di daerah akar baik di
apikal,lateral maupun diseluruh permukaan akar gigi ,sering
tjd fraktur dlm kasus pencabutan gig), ankilosis gigi ( tidak
terdapat membran periodontaldi antara akar gigi dan tulang,
sehingga gigi langsung melekat pada tulang
Sisa makanan pada gigi , pewarnaan gigi akibat tembakau /
menyirih
Anodonsia( tdk berkembangnya sebagian atau seluruh gg,
sifatnya total yakni tdk adanya gg pada rahang), gigi lebih,
kelainan ukuran dan bentuk gigi, perubahan warna oleh
sebab intrinsik ( pemakaian obat antibiotik sprti tetracyclin ),
amelogenesis imperfecta(kelainan cacat herediter pd email yg
tdk berhubungan dgn kelainan cacat umumnya, cacat ini
merupakan gagguan pd lapisan ektodermal sdkgkan lapisan
mesodermalnya normal )
mobility, radik
11 K 09 : Kista Rongga Mulut yang tdk dapat Suatu kantong patologis yg tdk dibatasi oleh suatu dinding yang
diklasifikasikan dilapisi oleh epitel,di bagian dalam dan jaringan ikat di bagian
luarnya, tdk termasuk kista mkosa dan kista radikular
12 K 07 : Kelainan Dentofacial Mal oklusi, bruxism, gangguan sendi temporomandibular,
diastema, rotasi, openbite, overbite/tinggi gigit dari jarak
vertikal antara incisal edge RB smpai incisal edge RA, over jet/
jarak gigit horizontal antar incisal edge gigi incisivus RA thdap
bidang labial gigi insisivus pertama, diviasi garis tengah/midline
13 K 12 : Penyakit jaringan Lunak Rongga Mulut Stomatitis aftosa/sariawan, ulkus aftosa / SAR, selulitis/flegmon
dasar mulut( penyebaran infeksi secara progresif dan cepat yang
berisi tumpukan nanah pd daerah RB kanan kiri dan dagu serta
bwh lidah, abses submandibular, stomatitis akibat gigi tiruan
14 K 10 : Penyakit Rahang Torus mandibularis, Torus Palatinus, Osteomielitis pada rahang,
Osteitis pd rahang, dry socket, eksostosis rahang ( tonjolan
tulang yg asimtomatik dan ditutupi oleh mukosa oral
15 K 11 : Penyakit Kelenjer Liur Atrofi/ Hipertrofi Kelenjer Liur, sialodenitis, sialolitiasis,
mukokel kelenjer( lesi pada mukosa mulut ), ranula ( kista
akibat obstruksi glandula saliva mayor yg terdapat pd dasar
mulut ), kista retensi mukus, xerostomia ( mulut kering akibat
produksi air ludah berkurang )
16 K 13 :Penyakit bibir dan mukosa mulut cheilitis sudut bibir( bibir keing, pecah2 dan mengelupas ),
lainnya perlenche ( luka disudut bibir ), luka gigit pada pipi dan bibir,
hairy leukoplakia, linea alba pada rongga mulut, pigmentasi
melanin berlebih
17 K 14 : Penyakit Lidah Lidah Geografik, hipertrofi papila lidah, atropi papila lidah,
lidah rasa terbakar, hairy tongue
18 B 20 : Manifestasi HIV-AIDS dalam Rongga
Mulut
19 Q 36 :Bibir Sumbing
20 S 03.2 : Disklokasi Gigi Gigi berubah letak karena trauma bisa intrusi, ekstrusi,ke
palatal, avulsi, luksasi
21 C 00 : Lesi Keganasan Pada Rongga Mulut
22 S 02 : Fraktur Maksila, Mandibula dan Fraktur
Gigi
23 G 30 : Gangguan Nervus Trigeminus
24 Penyakit lainnya

NO TINDAKAN PERAWATAN TARGET DEFINISI OPERASIONAL

1 Tumpatan Sementara Suatu bahan yg digunakan utk menutup kavitas dan bersifat
a. Gigi Sulung sementara dan diberikan jika perawatan trdk dapat selesai
b. Gigi Tetap dalam satu kali kunjungan
2 Tumpatan Gigi Tetap
a. Gigi Sulung 1:1 perawatan gigi dengan melakukan penambalan gigi
b. Gigi Tetap
3 Perawatan Saluran Akar
4 Pencabutan
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap
5 Pembersihan Karang Gigi
6 Odontectomy
7 Prothesa
a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
8 Tindakan Lainnya
a. Pengobatan Pulpa
b. Pengobatan periodontal
c. Pengobatan abses

RUJUKAN TARGET DEFINISI OPERASIONAL

1 Rujukan ke atas ( Rumah Sakit )
 a. Dikirim
b. diterima kembali
2 Rujukan dari bawah
a. Diterima dari UKGS Anak sekolah yang telah dilakukan pemeriksaan di sekolah
dan dirujuk utk pemeriksaan selanjutnya di Poli Gigi
b. Diterima dari UKGMD Masyarakat yang diperiksa di kegiatan UKGMD dan dilakukan
pemeriksaan kesehatan gigi yang lebih lengkap di Poli gigi
c. Diterima dari KIA Pasien yg berobat di poli KIA di rujuk ke Poli gigi utk
melakukan pemeriksaan kesehatan gigi lebih lanjut
 EVALUASI LAPORAN HASIL KEGIATAN GIGI SEKOLAH

NO KEGIATAN TARGET DEFINISI OPERASIONAL

I DATA DASAR
1 Jumlah SD/MI di wilayah Kerja Puskesmas Semua sekolah SD yg ada di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah Murid Kelas I-VI SD/MI Jml murid keseluruhan SD yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dari kls I-VI dan dirincikan jumlah murid
laki-laki dan perempuannya
3 Jumlah Dokter Kecil 10 % dari Jml Jumlah Dokter kecil yang ada di sekolah, dan dokter
Keseluruhan kecil memberdayakan murid dari kelas III-V dengan
Murid di diberikan pengetahuan mengenai seputar kesehatan
Sekolah dalam Pelatihan Dokter Kecil yang diadakan oleh
pihak puskesmas kerjasama dgn pihak sekolah
4 Jumlah SD/MI UKGS
a.Tahap I Jumlah SD di Upaya kesehatan gimul pada SD yg belum terjangkau
( paket minimal UKGS ) wilayah kerja oleh tenaga kesehatan lain dan guru UKS pd sekolah
tersebut kegiatannya berupa :
1. Upaya peningkatan kesehatan gimul oleh guru UKS
dgn materi sesuai dgn orkes
2. Upaya pencegahan penyakit gimul berupa bimbingan
memelihara diri : sikat gg bersama 1 x sebulan
3. Rujukan kesehatan gimul bagi yg memerlukan
b. Tahap II
( Paket standar UKGS ) Sudah ada tenaga/sarana kesehatan gigi yg terbatas
dengan kegiatan :
1. Upaya peningkatan kesehatan gimul oleh guru UKS
2. Pengobatan rin gan dan pertolongan pertama utk
menghilangkan rasa sakit gg di sekolah oleh guru UKS
atau dokcil

c. Tahap III
( Paket optim al UKS )
5 Jumlah murid SD/MI yang dibina UKGS
6 Jumlah guru SD/MI Pembina UKGS
7 Jumlah dokter kecil UKGS
8 Jumlah murid kelas I seluruhnya
3. Upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut
4. Sikat gg bersama dgn pasta gg yang mgandung flour
1x sebulan, pembersihan karang gg, kumur2 dengan
larutan flour
5. Pencabutan gg sulung bagi yg memerlukan
6. Upaya pengobatan medik dasarbagi peserta didik
3. Rujukan kesehatan gimul bagi yg memerlukan
Sudah ada tenaga dan sarana kesehatan gigi yg
memadai pada sekolah, dgn kegiatan :
1. Upaya peningkatan kesehatan gimul oleh guru UKS
2. Pengobatan rin gan dan pertolongan pertama utk
menghilangkan rasa sakit gg di sekolah oleh guru UKS
atau dokcil
3. Upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut
seperti UKGS tahap I dan Tahap II
4. Pencabutan gigi sulung bagi yg memerlukan
5. Upaya pengobatan berupa permintaan pada murid
kelas I -VI dan prwatan lgkap pada murid kelas
sesuai dgn kondisi penyakit setempat
Point no 2
Guru UKS/ UKGS yang ada di sekolah wilayah kerja
Puskesmas dan rincikan berapa laki-laki dan
perempuannya
Dokter Kecil yang dibina dalam hal pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut oleh tenaga kesehatan/
guru UKS dan biasanya dilakukan kepada dokcil
senior seperti dokcil di Kelas V
Jumlah murid kelas I yg ada di semua SD/MI di
wilayah kerja Puskesmas dan rincikan berapa
laki-laki dan perempuannya
II KEGIATAN
1 Jumlah murid SD/MI yang telah menerima DHE
2 Jumlah murid SD/MI yang melaksanakan SGM
3 Jumlah murid SD/MI kelas I yang telah menjalani
screening kesehatan gigi
4 Jumlah murid SD/MI yang membutuhkan perawatan
5 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan
6 Jumlah pencabutan gigi sulung
7 Jumlah murid kelas I SD/MI yg mendapatkan surface
protection M1
8 Jumlah murid kelas I SD/MI yang mendapatkan fissure
sealant M1
9 Jumlah murid SD/MI yg telah mendeapatkan scalling
10 Jumlah murid SD/MI yg mendapatkan pengobatan
darurat oleh guru pembina UKGS
11 Jumlah murid kls I-VI yang dirujuk
90% Jumlah murid dari kelas I-VI yang menerima Dental
Health Education dari tenaga kesehatan
90% Jumlah murid SD yg melakukan kegiatan sikat gigi
dan dilakukan kepada murid kelas I-VI dalam semua SD
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
100% Jumlah murid SD yang di screening setiap ajaran murid
baru dan dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
pada murid baru tersebut
100% Jumlah murid yang dilakukan pemeriksaan berkala, atau
screening dan hasil dari pemeriksaan tersebut didapatkan
murid yang memerlukan perawatan
50% Jumlah murid yg mendapat perawatan kesehatan gigi
dan mulut
Suatu tindakan yang dilakukan untuk pencegahan dan
perlindungan gigi dari karies dan dilakukan pada gigi
Molar 1 yang baru erupsi ( blm erupsi sempurna )
dengan indikasi anak2 dengan resiko karies yang tinggi
Suatu tindakan yang dilakukan untuk mencegah proses
karies gigi dan dilakukan di permukaan oklusal gigi yang
rentan terhadap karies dilakukan setelah gigi Molar 1
erupsi sempurna
Murid yg mndapatkan obat-obatan pengurang sakit hanya
bersifat darurat yg hanya mengatasi rasa sakit sementara
dan dilakukan oleh guru UKS/UKGS
Adanya masalah pada gigi yang tidak bisa dilakukan
 tindakan di sekolah dan harus dilakukan perawatan lebih
lanjut di Puskesmas terdekat

III DATA TAMBAHAN

1 Nilai DMF-T rata-rata
Decay: gigi yang berlobang karena karies
Missing: gigi yang dicabut karena karies gigi
Filled : gigi yg ditambal/tumpat
2 Nilai OHI-S Rata-rata
Oral : Mulut
Hygiene : Kebersihan
I : indeks
S: Simplified
Indeks utk menilai status kesehatan gigi dan mulut dalam
hal karies gigi permanen, dengan indikator utama
pengukuran DMF-T anak usia 12 tahun
Rumus yang digunakan utk menghitung DMF-T :
DMF-T = D + M + F
DMF-T rata-rata = Jumlah D + M + F
Jumlah orang yang diperiksa
Kategori DMF-T menurut WHO :
0,0-1,1 = Sangat Rendah
1,2- 2,6 = Rendah
2,7-4,4 = Sedang
4,5 - 6,5 = Tinggi
6,6 > = Sangat Tinggi
Indeks utk menilai kebersihan mulut
Rumus yang digunakan untuk OHI-S
Debris index + Calculus Index
Debris Index : Jumlah penilaian debris
Jml gg yang diperiksa
Calculus Index: Penilaian calculus
Jml gg yg diperiksa
Penilaian OHI-S adalah sebagai berikut :
1. Baik (good) : 0-1,2
2. Sedang ( fair ) : 1,3- 3,0
3. Buruk ( poor ) : 3,1-6,0
 NO KRITERIA PEMERIKSAAN CALCULUS NILAI
1 Tidak ada karang gigi 0
2 Pada permukaan gigiyang terlihat ada karang gigi supraginggival 1
menutupi permukaan gigi kurang dari 1/3 permukaa gigi
3 a. Pada permukaan gigi yang terlihat ada karang gigi supraginggival
menutupi permukaan gigi lebih dari 1/3 permukaan gigi
b. Sekitar bagian cervikal gigi terdapat sedikit sunginggival
4 a. Pada permukaan gigi yang terlihat adanya karang gigi supraginggival 3
menutupi permukaan gigi lebih dari 2/3 nya atrau seluruh permukaan
gigi
b. Pada permukaan gigi ada karang gigi subginggival yang menutupi dan
melingkari seluruh cervikal

Calculus index : Penilaian calculus

Jumlah gigi yang diperiksa

NO KRITERIA PEMERIKSAAN DEBRIS NILAI

1 Pada permukaan gigi yang terlihat , tidak ada debris atau pewarnaan 0
ekstrinsik
2 a. Pada permukaan gigi yang terlihat, pada debrislunak yang menutupi 1
permukaan gg seluas 1/3 permukaan atau kurang dari 1/3 permukaan
b. Pada permukaan gigi yang terlihat tidak ada debris lunak tetapi ada
pewarnaan ekstrinsik yang menutupi permukaan gigi sebagian atau
seluruhnya
3 Pada permukaan gigi yang terlihat pada debris lunak yang menutupi 2
permukaan tersebut seluas lebih dari 1/3 permukaan gigi, tetapi
kurang dari 2/3 permukaan gigi
4 Pada permukaan gigi yang terlihat ada debris yang menutupi permukaan 3
tersebut seluas 2/3 permukaan atau seluruh permukaan gigi

Debris index : Jumlah penilaian debris

Jumlah gigi yang diperiksa

Penilaian debris score dan calculuc score :

1. Baik( good ) : 0-0,6
2. Sedang ( fair ) : 0,7-1,8
3. Buruk ( poor ) : 1,9-3,0
 EVALUASI LAPORAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA ( UKGMD )
NO KEGIATAN
I DATA DASAR
1 Jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah kelurahan/Desa di wilayah kerja
Puskesmas
3 Jumlah KK di wilayah kerja Puskesmas
4 Jumlah Posyandu
a. Posyandu Balita
b. Posyandu Lansia
5 Jumlah kader Posyandu
6 Jumlah Kader Posyandu UKGM
7 Jumlah bumil di wilayah kerja puskesmas
8 Jumlah balita di wilayah kerja Puskesmas
9 Jumlah UKBM di wilayah kerja Puskesmas
( Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat )
10 Jumlah usila di wilayah kerja puskesmas
II KEGIATAN
1 Jumlah kelurahan/ Desa Binaan UKGM
2 Jumlah penduduk binaan UKGM
3 Jumlah KK binaan UKGM
4 Jumlah Kunjungan petugas ke kelurahan/desa
TARGET DEFINISI OPERASIONAL
L/P Jumlah penduduk yg ada di wilayah kerja puskesmas
rincikan berapa laki-laki dan perempuannya
P
P
P Jumlah kader posyandu balita
Kader yang dibina oleh tenaga kesehatan khususnya
P pengetahuan tentang masalah kesehatan gigi dan mulut
L/P Jumlah balita yg ada di wiayah kerja Puskesmas dan rincikan
jumlah laki-laki dan perempuannya
Bentuk UKBM seperti Polindes( Pondok Bersalin Desa), Poskesdes,
poskestren, TOGA, Saka bakti Husada, Posbindu,
POD (pos obat desa),dana sehat. Pos gizi, Pos penyuluhan KB,
LSM ( Lembaga Swadaya Masyarakat ),Pos UKK( Usaha Kesehatan
Kerja )
L/P Jumlah usila yang ada di wilayah kerja dan rincikan berapa laki-laki
dan perempuannya
65%
65%
65%
100%
 binaan UKGM
5 Jumlah Posyandu binaan UKGM 65%
6 Jumlah penduduk yang diberikan DHE oleh kader Penduduk yang diberikan dental health education oleh kader UKGM
UKGM yang telah dilatih oleh tenaga kesehatan
7 Jumlah bumil yang diberikan DHE oleh kader Ibu hamil yg mendapatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut
UKGM diberikan oleh kader UKGM yang sudah terlatih
8 Jumlah usila yang diberikan DHE oleh kader Usila yang diberikan DHE kader UKGM terlatih seperti dalam kegiatan
UKGM posyandu lansia, puskel dll
9 Jumlah penduduk yang diperiksa 65% Penduduk yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut oleh tenaga
kesehatan dalam berbagai kegiatan UKGMD
10 Jumlah penduduk yang perlu pengobatan 50% Penduduk yang telah dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut yang memerlukan pengobatan yang lebih lanjut
11 Jumlah penduduk yang telah selesai 80% Penduduk yang telah siap dilakukan pengobatan gigi dan mulut
pengobatan
12 Jumlah balita dengan karies gigi Balita yg ditemui dengan masalah karies gigi seperti pada kegiatan
posyandu balita
13 Jumlah Rujukan
a. Anak-anak
b. Dewasa
PADANG PASIR 6.86
ANDALAS 10.36
ULAK KARANG 7.61
ALAI 10.42
AIR TAWAR 4.76
SEBERANG PADANG 11 CAKUPAN
PEMANCUNGAN 8.26 25
RAWANG 5.2
LUBUK BUAYA 5.49 20
AIR DINGIN 14.68
ANAK AIR 3.9 15
IKUR KOTO 11.01 11
10.36 10.42
DADOK 0.54 10
7.61 8.26
NANGGALO 6.18 6.86
4.76 5.2
LAPAI 6.01 5
KURANJI 8.34
BELIMBING 4.2 0
S I
AMBACANG 5.66 SIR LA NG ALA AR NG AN NG
PA DA ARA W A G A
PAUH 4.42 G N K TA PAD CUN AW K B
N A IR R
LUBUK KILANGAN 4.49 DA AK A G AN BU
PA UL RAN EM LU
LUBEG 4.65 BE P
SE
PEGAMBIRAN 3.3
BUNGUS 23.75
DKK 7.4

PADANG PASIR 66.56

ANDALAS 41.93
ULAK KARANG 46.78
ALAI 16.42
AIR TAWAR 80.65 CAKUPAN KU
SEBERANG PADANG 61.53
PEMANCUNGAN 14.05 90
RAWANG 9.92 80
LUBUK BUAYA 14.01 70
AIR DINGIN 44.01 60
50
40
30
20
 90
80
70
60
ANAK AIR 8.49 50
IKUR KOTO 61.48 40
DADOK 1.9
30
NANGGALO 54.04
20
LAPAI 25.42
KURANJI 75.44 10
BELIMBING 11.98 0
S I
AMBACANG 24.45 SIR LA NG ALA AR NG AN NG
PA DA ARA W A G A U
G N K TA PAD CUN AW K B
PAUH 2.4 N A IR R
DA AK A G AN BU
LUBUK KILANGAN 31.7 PA UL RAN EM LU
BE P
LUBEG 10.06 SE
PEGAMBIRAN 31.08
BUNGUS 17.62
DKK 32.7

PADANG PASIR 90.08

ANDALAS 48.07
ULAK KARANG 43.59
ALAI 20.98
AIR TAWAR 24.4 CAKU
SEBERANG PADANG 40.77
PEMANCUNGAN 28.2 120
RAWANG 100 100
LUBUK BUAYA 32.92 100
90.08
AIR DINGIN 49.3
ANAK AIR 97.01 80
IKUR KOTO 98.89
DADOK 0 60
48.07
NANGGALO 25.49 43.59 40.77
LAPAI 100 40
28.2
KURANJI 19.36 20.98
24.4
BELIMBING 71.62 20
AMBACANG 16.61
PAUH 12.63 0
S I
LUBUK KILANGAN 2.27 ASIR LA ANG ALA AR NG AN NG A
P DA R A W DA NG A U
G N A T A CU A W B
N A K IR P R UK
A A K A G A N B
D AN M
PA UL LU
BER PE
SE
 28.2
24.4
20.98
20

0
S I
ASIR LA ANG ALA AR NG AN NG A
P A R W A G A U
LUBEG 72.47 G ND KA TA PAD CUN AW K B
N A R R
DA AK AI NG AN UB
U
PEGAMBIRAN 26.62 PA UL A
R PE M L
BE
BUNGUS 100 SE
DKK 48.75

PADANG PASIR 93.81

ANDALAS 92.44
ULAK KARANG 90.49
ALAI 100
AIR TAWAR 89.83 CAKUPAN J
SEBERANG PADANG 94.55
105
PEMANCUNGAN 97.04
RAWANG 93.91 100
100
LUBUK BUAYA 95.38 97.04
94.55 93.91
AIR DINGIN 92.85 95 93.81
92.44
ANAK AIR 93.57 90.49 89.83
IKUR KOTO 94.06 90

DADOK 97.51
85
NANGGALO 93.26
LAPAI 91.61 80
KURANJI 86.03
BELIMBING 96.25 75
AMBACANG 99.57 SI
R
LA
S G AI AR G N G
PA A R AN AL W AN NGA AN U
D A TA D W B
PAUH 97.82 G AN K K PA CU RA U K
D AN A AI
R
NG AN B
L LU
LUBUK KILANGAN 100 PA U
ERA PEM
B
LUBEG 95.03 SE
PEGAMBIRAN 95.87
BUNGUS 100
DKK 94.8
 PADANG PASIR 0
ANDALAS 7.8
ULAK KARANG 59.5
ALAI 98.6
CAKUPAN MU
AIR TAWAR 100
SEBERANG PADANG 26 120
PEMANCUNGAN 98.2
98.6 100 98.2
RAWANG 90 100
LUBUK BUAYA 0
AIR DINGIN 12.8 80
ANAK AIR 8.6 59.5
60
IKUR KOTO 100
DADOK 0
40
NANGGALO 0 26
LAPAI 26.3 20
KURANJI 100 7.8
0
BELIMBING 100 0
AMBACANG 33 SI
R S
LA AN
G AI AR G N
PA A R AL W DAN G A
PAUH 0 G AND KA TA A N W
N K I R G P NCU RA
LUBUK KILANGAN 6.6
ADA LA A
A N EM
A
LUBEG 60.7 P U R L
B E P
PEGAMBIRAN 53.6 SE
BUNGUS 0
DKK 42.7

RASIO
NO NAMA PUSKESMAS
TUMPATAN/PENCABUTAN
1 PADANG PASIR 1:2.7
2 ANDALAS 1:1.1
3 ULAK KARANG 1:4.4
4 ALAI 1:1.24
5 AIR TAWAR 1:0.6
6 SEBERANG PADANG 1:2.4
7 PEMANCUNGAN 1:3.1
8 RAWANG 1:1.9
9 LUBUK BUAYA 1:2
10 AIR DINGIN 1.7:1
11 ANAK AIR 1:4.1
12 IKUR KOTO 1:1.3
13 DADOK 0
14 NANGGALO 1.1:1
15 LAPAI 1:0.25
16 KURANJI 1:1.8
17 BELIMBING 1.6:1
18 AMBACANG 1:1.8
19 PAUH 1:1.5
20 LUBUK KILANGAN 1:2.6
21 LUBEG 1:1.3
22 PEGAMBIRAN 1:1.1
23 BUNGUS 1:1
24 DKK 1:1.3

PADANG PASIR 25.7

ANDALAS 11.8
ULAK KARANG 25
ALAI 87.5
AIR TAWAR 20
CAKUPAN
SEBERANG PADANG 28.6
PEMANCUNGAN 45.5 120
RAWANG 100
LUBUK BUAYA 28.6 100
AIR DINGIN 45
ANAK AIR 76.9 80
IKUR KOTO 90
DADOK 92.3 60
NANGGALO 0
LAPAI 91.7 40
KURANJI 14.3
BELIMBING 7.7 20
AMBACANG 9.5
PAUH 12 0
S I
LUBUK KILANGAN 20.8 SIR LA NG ALA AR NG AN NG A
PA DA ARA W A G A U
LUBEG 68.2 G N K TA PAD CUN AW K B
N A R R
PEGAMBIRAN 0 DA LA
K AI N G AN BU A
PA U R A EM LU
BE P
SE
 0
S I
ASIR LA ANG ALA AR NG AN NG A
P DA R AW DA NG A U
G N A T PA CU A W B
N A K IR G R UK A
A AK A A N B
D N
PA UL RA PEM LU
B E
BUNGUS 84.2 SE
DKK 35.2
 CAKUPAN KUNJUNGAN PASIEN GIGI
23.75

14.68

10.42 11 11.01
8.26 8.34
7.4
5.49 6.18 6.01 5.66
4.76 5.2
3.9 4.2 4.42 4.49 4.65
3.3
0.54

AI R G N G A IN IR O K LO AI JI G G H N EG AN GUS K
AL WA DAN GA AN UAY ING K A KOT ADO GA LAP RAN BIN CAN PAU GA UB R DK
TA PA CUN AW K B R D A R D G U LIM BA AN L BI UN
N U N K L M B
R
AI NG AN
R
BU AI A IK N A BE AM KI GA
A LU UK PE
M
B ER PE LUB
SE

CAKUPAN KUNJUNGAN PASIEN GIGI BUMIL

 AI R G N G A IN IR O K LO AI JI G G H N G N S K
AL WA DAN GA AN UAY ING K A KOT ADO GA LAP RAN BIN CAN PAU GA UBE IRA
N GU DK
A N W B A G U M N L B
T PA CU RA UK R
D
AN IKU
R D N K LI BA LA AM BU
R
AI NG AN B AI N A BE AM KI G
A EM LU UK PE
B ER P LUB
SE

CAKUPAN PENYULUHAN DHE

100 100 100

97.01 98.89

71.62 72.47

49.3 48.75
40.77
32.92
28.2 25.49 26.62
24.4
20.98 19.36 16.61
12.63

0 2.27

AI R G N G A IN IR O K LO AI JI G G H N EG AN GUS K
AL WA DAN GA AN UAY ING K A KOT ADO GA LAP RAN BIN CAN PAU GA UB R DK
TA A CUN W B D A R D NG U LIM BA AN L BI UN
R P RA K R N U K IL M B
AI NG AN BU AI A IK NA BE AM K
K
EGA
U P
RA PEM L BU
EBE LU
S
 28.2 25.49 26.62
24.4
20.98 19.36 16.61
12.63

0 2.27

AI R G N G A IN IR O K LO AI JI G G H N G N US K
AL WA DAN GA AN UAY ING K A KOT ADO GA LAP RAN BIN CAN PAU GA UBE IRA G DK
A N W B A N L B N
T PA CU RA UK R
D
AN IKU
R D NG KU ELIM BA LA M BU
R
AI NG AN B AI N A B AM KI GA
A LU UK PE
M
B ER PE LUB
SE

CAKUPAN JUMLAH MURID YANG DISKREENING

100 99.57 100 100

97.04 97.51 97.82
96.25
94.55 95.38 95.03 95.87 94.8
93.91 94.06
92.85 93.57 93.26
91.61
89.83

86.03

AI AR NG GAN ANG AY
A N IR TO
I
OK ALO APA ANJ
I G NG AUH GAN BEG RAN GU
S K
AL W A NGI K A O D B IN A I DK
U K G L R C P U
TA PA
D
CU
N W B DI A R DA NG KU ELIM BA ILA
N L B
BU
N
R RA U K IR AN IKU AM
AI NG AN B A NA B AM
K
K G
RA PEM LU PE
E U BU
B L
SE
 CAKUPAN MURID SD YANG MENDAPATKAN PERAWATAN

98.6 100 98.2 100 100 100

90

9.5 60.7
53.6
42.7
33
26 26.3
12.8
8.6 6.6
0 0 0 0 0
G AI AR G N G YA IN AIR TO OK LO PA
I I
NJ ING ANG AU H G AN EG RAN G US K
AL W DAN G A AN UA ING O D A A A B DK
TA PA CUN AW K B D A K
R
K DA G G L U R
I
B
M BAC P
AN LU BI UN
R G R R A N U N K L I L M B
A I
AN
U AI IK NA BE
AM K GA
A N
M LUB U K P E
R PE B
EBE LU
S
 CAKUPAN SD YANG MELAKUKAN SGM

AI R G N G A IN IR O K LO AI JI G G H N G N US K
AL WA AN GA AN UAY ING K A KOT ADO GA LAP RAN BIN CAN PAU GA UBE IRA G DK
TA PAD CUN AW K B R D A R D NG KU ELIM BA
N L B UN
R R AN IKU ILA M B
AI N G AN BU AI N A B AM K GA
RA PEM LU BU
K PE
E LU
EB
 AI R G N G A IN IR O K LO AI JI G G H N EG N US K
AL WA DAN GA AN UAY ING K A KOT ADO GA LAP RAN BIN CAN PAU GA UB IRA NG DK
A N W B A D NG N L B
T PA CU
RA UK AIR
D
AN IKU
R KU ELIM BA LA AM BU
R
AI N G AN B N A B AM KI G
RA PEM LU BU
K PE
E LU
EB
60.7
53.6
42.7

EG N S K
I RA NG U DK
B
AM BU
G