APLIKASI

DOKUMEN
AKREDITASI
PUSKESMAS PADAHERANG
KABUPATEN PANGANDARAN

TAHUN 2016
Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang1 | P a g e
 I. PENGANTAR

Puskesmas sebagai salah satu institusi pelayanan publik memegang peranan

penting bagi peningkatan derajat kesehatan masyarakat.Puskesmas dituntut untuk dapat
melayani masyarakat, dapat berkembang dan mandiri serta harus mampu memberikan
pelayanan yang bermutu dan terjangkau bagi masyarakat.

Dalam rangka memberikan pelayanan dasar secara maksimal kepada

masyarakat, yang berorientasi terhadap terwujudnya pelayanan publik yang prima dan
excellent , menerapkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dalam penyelenggaraan
pelayanan dasar dengan tujuan peningkatan pelayanan prima yang secara langsung
menyentuh kepentingan masyarakat umum sehingga terwujud suatu pelayanan prima
menuju Good Governance.

Puskesmas Padaherang adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten

Pangandaran yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya. Sebagai unit pelaksana teknis, puskesmas melaksanakan sebagian
tugas Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran. Puskesmas berdasarkan kebijakan
dasar pusat kesehatan masyarakat (Keputusan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014)
mempunyai kedudukan yang sangat penting dalam sistem kesehatan nasional dan sistem
kesehatan kabupaten.

Puskesmas Padaherang merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten

Pangandaran yang terletak di sebelah Utara kota Kabupaten Pangandaran yang berjarak
± 60 kilometer , dengan waktu tempuh 90 menit menggunakan kendaraan roda 4.
Keadaan geografis dataran rendah dan pegunungan. Termasuk Puskesmas wilayah
pedesaan

Wilayah kerja Puskesmas Padaherang terdiri dari 9 Desa. Luas Wilayah Kerja

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang2 | P a g e

Puskesmas Padaherang adalah 7.062 Ha, yang terdiri dari:

No
Nama Desa Luas Wilayah
.
1 Padaherang 385,80
2 Karangpawitan 669,67
3 Paledah 872,55
4 Maruyungsari 431,80
5 Pasirgeulis 450,00
6 Cibogo 312,00
7 Karangmulya 502,10
8 Kedungwuluh 1112,92
9 Panyutran 2325,25
JUMLAH 7062,09

Secara administrasi Puskesmas Padaherang berbatasan dengan :

♦ Sebelah Utara : Kecamatan Mangunjaya

♦ Sebelah Timur : Provinsi Jawa Tengah

♦ Sebelah Selatan : Puskesmas Sindangwangi

♦ Sebelah Barat : Kecamatan Banjarsari

Jenis Pelayanan Standar Pelayanan Minimal di Puskesmas Padaherang meliputi

jenis-jenis pelayanan indikator yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Padaherang.
Jenis Standar Pelayanan tersebut terbagi kedalam UKM dan UKP sebagai
berikut :

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang3 | P a g e

I. UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS
A. Upaya Kesehatan masyarakat Essensial meliputi :
1.Promosi Kesehatan
a. Desa Siaga Aktif .
b. Pengkajian dan Imlpementasi PHBS di : Tatanan Rumah Tangga,
sekolah- sekolah, Tempat kerja, Tempat Umum, dan Institusi Kesehatan
c. Posyandu Madya,Purnama dan Mandiri.
d. Kunjungan rumah.
e. Penyuluhan luar gedung.
f. Penyuluhan dalam gedung
2. UKS
a. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD
B. Kesehatan Lingkungan
a. Inspeksi sanitasi di tempat-tempat umum
b. STBM :
1) Masyarakat Stop BAB Sembarangan
2) Masyarakat Adopsi CTPS
3) Masyarakat yang mengolah air&makanan
4) Masyarakat yang mengolah sampah
5) Masyarakat yang mengolah limbah cair.
c. Rumah Sehat.
d. Sarana Sanitasi Dasar.
1). Jamban
2). Air bersih
e. TPM
f. TTU/I

C. Kesehatan Ibu dan Anak

1. Pelayanan Ante Natal Care (K1)
2. Cakupan pelayanan ibu hamil K4
3. Pelayanan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
Kompetensi.

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang4 | P a g e

 4. Pelayanan nifas oleh tenaga Kesehatan (KF3)
5. Pelayanan komplikasi kebidanan.
6. Pelayanan Neonatus 0-28 (KN Lengkap)
7. Deteksi Faktor Resiko dan komplikasi oleh masyarakat (DFR)
8. Cakupan penanganan komplikasi obstetri (PKO)
9. Cakupan penanganan komplikasi Neonatus (PKN)
10. Cakupan pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11bulan (kunj.bayi)
11. Cakupan pelayanan anak balita 12-59 bulan (Kunj.balita)
12. Cakupan pelayanan kesehatan anak balita sakit yang dilayani
Dengan MTBS
13. Cakupan peserta KB aktif ( Contraceptive Prevalence Rate)
D. Gizi Masyarakat
1. Balita Gizi Buruk yang dapat Perawatan
2. Persentasi balita yang ditimbang berat badan (D/S)
3. Persentase bayi usia 0-6 bulan yang mendapat ASI Eksklusif
4. Persentase Rumah Tangga yang menggunakan Garam beryodium
5. Persentase balita 6-59 bln yang mendapat vitamin A
6. Persantase ibu hamil yang mendapat TTD 90 tablet selama kehamilan
7. Persentase Ibu hamil KEK yang mendapat PMT
8. Persentase balita kurus (BB/TB) yang mendapat PMT
9. Persentase ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A
10. Persentase bayi baru lahir mendapat IMD
11. Persentase BBLR < 2500 gr
12. Persentase balita punya buku KIA / KMS
13. Persentasae balita yang naik BB (N/D')
14. Persentase balita yang tidak naik Berat Badan (T/D')
15. Persentase balita yang tidak naik Berat Badan selama 2 bulan berturut-
turut (2T/D')
16. Persentasae balita BGM (BGM/D)
17. Persentase Remaja Putri yang mendapat & mengkonsumsi Tablet
Tambah Darah

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang5 | P a g e

 18. Persentase ibu hamil anemia
E. Pelayanan Pencegahan Dan Pemberantasan Penyakit
1. Imunisasi

 Penanggulangan KIPI
 HB0
 BCG
 PENTABIO 1,2,3
 POLIO 1,2,3,4
 Campak
 TT 1
 TT 2
 Booster Pentabio
 Booster Campak
 Cakupan Desa UCI
2. Cakupan Penderita Pneumonia balita
3. Penemuan Penderita Diare
4. DBD yang ditangani
5. TB :

 Penderita Cakupan Penemuan pasien baru TB BTA positif

 Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif

6. Kusta
7. Rabies
8. Malaria
9. Filariasis
10. HIV/AIDS, IMS, Kusta
11. Pengendalian KLB
12. CAMPAK
13. AFP
14. Pemeriksaan Jemaah haji

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang6 | P a g e

 15. SURVEILANS Terpadu
F. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)

II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
4. Pelayanan Kesehatan Indera
5. Pelayanan Kesehatan Lansia
6. Pelayanan Kesehatan Kerja
7. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
8. Upaya Kesehatan Sekolah

III. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN, KEFARMASIAN DAN

LABORATORIUM

1. Pelayanan Pemeriksaan Umum / Rawat Jalan .

2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.
3. Pelayanan Kesehatan KIA-KB bersifat UKP.
4. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat.
5. Pelayanan Kesehatan Gizi bersifat UKP.
6. Pelayanan Persalinan.
7. Pelayanan Rawat Inap.
8. Pelayanan Laboratorium.
9. Rawat Inap
10.Pelayanan Unit Kefarmasian
11.Pelayanan Kesehatan Rujukan
12.Rekam Medik
13.Cakupan pelayanan Gawat darurat level 1 yang harus diberikan
sarana kesehatan (RS) di Kabupaten Pangandaran

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang7 | P a g e

IV.MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Lokakarya Mini Bulanan
2. Lokakarya Mini Triwulanan
3. Pertemuan Lintas Sektor
4. Tindak Lanjut Hasil Pertemuan
5. Peraturan Karyawan
6. Kelengkapan pengisian jabatan
7. Daftar Urut Kepangkatan.
8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
10. Ketepatan waktu penyusunan Laporan keuangan
11. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

II. HASIL SELF ASSESSMENT

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang8 | P a g e

 Berdasarkan Hasil Self Assessment terakhir yang di lakukan pada tanggal
22 November 2016 maka hasil yang diperoleh adalah sebagai berikut:

SKOR
TOTAL
NO BAB MAKSIMU CAPAIAN
SKOR
M E.P
1 BAB I 445 590 75,42%

2 BAB II 890 1210 73,55%

3 BAB III 225 320 70,31%

4 BAB IV 320 530 60,38%

5 BAB V 605 1005 60,20%

6 BAB VI 120 290 41,38%

7 BAB VII 965 1510 63,91%

8 BAB VIII 970 1720 56,40%

9 BAB IX 180 580 31,03%

SKOR TOTAL &

SKOR MAKSIMUM 4720 7755
E.P
CAPAIAN 60,86%
Puskesmas

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS PADAHERANG

Digunakan disertifikat
Maksimum 60 huruf

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang9 | P a g e

 Alamat Lengkap JLN. BAPIRA 02 DSN. PATINGGEN 1 DS.
KARANGPAWITAN KEC. PADAHERANG
KAB. PANGANDARAN PROV. JABAR

No Telepon 0852 2113 1517

Langsung

No Faksimil -

E-mail Puskesmas_Padaherang@yahoo.com

Alamat Web -

Jumlah TT 5 TT (Rawat Inap Umum)

(untuk Puskesmas rawat 0 TT (PONED)
inap)

Dinas Kesehatan KABUPATEN PANGANDARAN

Kabupaten/Kota

Alamat JLN. PASUNDAN NO 42 KEC. CIJULANG KAB.

PANGANDARAN

No Telepon 0853 1862 0008

Langsung

No Faksimil -

E-mail Yankes.pangandaran@yahoo.com

Alamat Web -

IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas Nama : H. Sugiharto, S.Kep., Ners

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Ds. Maruyungsari RT 23 RW 10 Kec.

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang10 | P a g e

 Padaherang Kab. Pangandaran
No. Telp : 081320407827
Email : sugihartovgmc@gmail.com
No SK / Tgl mulai menjabat :
821.2/KPTS.218/KEPEG.2/2014
Tanggal 06-11-2014
Kepala Sub Bagian Tata Nama : Solihat Pujaningsih
Usaha Jabatan : Kepala Sub Bag TU
Alamat : Dsn. Karangmulya RT 003 RW 002 Ds.
Karangmulya Kec. Padaherang Kab.
Pangandaran
No. Telp : 081380808441
Email : solihatpuja@yahoo.co.id
No SK / Tgl mulai menjabat :
821.2/KPTS.18/HUK.ORG/2013
Tanggal 15-07-2013
Penanggung jawab upaya Nama : Feri Yuda Anggara, SKM
kesehatan masyarakat dan Jabatan : Penanggung Jawab UKM dan Perkesmas
keperawatan kesehatan Alamat : Ds. Surusunda RT 004 RW 009 Kec.
masyarakat Karangpucung Kab. Cilacap
No Telp : 08112120690
Email : feriyudha90@gmail.com
NoSK/Tgl mulai menjabat :
440/Kapus/004/V/2016
07-04-2016
Penanggung jawab upaya Nama : dr. Sri Muljati, S. Ked
kesehatan perseorangan, Jabatan : Penanggung jawab UKP, Kefarmasian,
kefarmasian, dan dan Lab
laboratorium Alamat : Ds. Kertahayu RT 003 RW 001 Kec. Pamarican
Kab. Ciamis
No Telp : 081323411118
Email : Puskesmas_padaherang@yahoo.com
No SK / TGl mulai menjabat :
440/Kapus/004/V/2016
07-04-2016

Penanggung jawab jaringan Nama : Nandang Saputra

pelayanan Puskesmas dan Jabatan : Penanggungjawab Jejaring Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
kesehatan Alamat : Ds. Kertajaya RT 001 RW 001 Dsn.
Banjarharja Kec. Lakbok Kab. Ciamis

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang11 | P a g e

 No Telp : 082316445055
Email : Puskesmas_padaherang@yahoo.com
No SK / Tgl mulai menjabat :
440/Kapus/004/V/2016
07-04-2016
Penanggung jawab mutu Nama : H. Ayi Saeful Mikdar, S.Kep., Ners
Jabatan : Penanggungjawab Mutu
Alamat: Ds. Sindangherang RT 008 RW 004 Ds.
Padaherang Kec. Padaherang Kab. Pangandaran :
No Telp : 085223802525
Email : ayisaefulmikdar70@gmail.com
No.SK / Tgl mulai menjabat : 440/Kapus/020/I/2016
07-04-2016
Kontak person Yana Yogaprana, S.Kep., Ners ( 081320493898)
Solihat Pujaningsih (081380808441)

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Surat Izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

JUMLAH JUMLAH
JENIS
S/d
NO. PELAYANAN NO. TENAGA
Oktober
YANG ADA PNS PTT SUKWAN
2016
1. Rawat Jalan 11.511 1. Dokter Umum 1 0 1

2. Gawat Darurat 212 2. Dokter Gigi 0 1 0

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang12 | P a g e

 3. Satu hari (one 3 Perawat 8 0 6
day)

4. Rawat Inap 235 4. Perawat gigi 1 0 0

5. Home Care 5. Bidan 9 3 2

6. Persalinan 541 6. Tenaga 2 0 0

Kesehatan
Masyarakat
7 Laboratorium 7. Tenaga 0 0 0
kesehatan
Lingkungan
8 B.O.R*) 0,3 8. Laboratorium 1

9 A.L.O.S*) 1,9 9. Tenaga 0 0 1

Fisioterapi

10 T.O.I*) 5,9 10. Tenaga Gizi 1 0 0

11. Tenaga 1 2
Kefarmasian
12. Tenaga 1 0 0
Administrasi
13. Rekam Medis 0 0 0

14. Petugas 0 0 2
Kebersihan

Jumlah 24 4 15

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Cakupan Cakupan s/d

Sasara September September Target
NO Kegiatan n Target 2016 2016 Oktober 2016

1 KESEHATAN IBU ANAK Abs % Abs % KM % Abs %

K1 751 100% 67 8,9 595 79,2 70 9,3

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang13 | P a g e

 K4 751 95% 63 8,3 549 73,1 68 9

Persalinan Nakes 724 90% 56 7,7 480 66,2 61 8,4

KF3 724 91% 54 7,4 487 67,2 60 8,2

KN1 695 97 55 7,9 491 70,6 61 8,7

KN lengkap 695 88 55 7,9 488 70,2 61 8,7

Deteksi Resti Masyarakat 751 20 51 0,6 16 2,1 2 0,3

Penanganan Komplikasi
150 77% 7 0,7 103 68,7 5 3,3
Obstetri

Penanganan Komplikasi
104 39% 5 4,8 61 57,6 4 3,8
Neonatus

Kunjungan bayi 29 hr s/d

621 91% 51 8,2 532 76,5 56 9
11 bulan

Cakupan pelayanan anak

2434 83% 179 7,3 1482 60,8 175 7,1
balita

MTBS 3055 142 4,6 1261 41,2 142 4,6

Penyuluhan ASI Eksklusif

6950 56 8 481 69,2 59 8,5
dan IMD

KB Aktif 8036 67% 91 1,1 6185 76,9 124 1,5

2 GIZI

D/S 87,2
85,83 83,78 85,83
6

Balita gizi buruk ditangani 8 100% 8 100% 8 100% 8 100%

Balita ( 6-59 bulan )

6411 83% 2546 95,46 3836 79,37 4523 84,6
mendapat Vit A

Bayi 0 – 6 bulan mendapat

339 54 246 300
ASI Ekslusif

Ibu hamil mendapat Fe 90 614 55 538 559

Cakupan rumah tangga

225 83% 225 83% 225 83% 225 83%
mengkonsumsi garam Iod

Balita BGM 495 67% 46 405 62.5% 450 64.9

Cakupan Vit A ibu Nifas 724 90 57 437 603 56

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang14 | P a g e

Keluarga sadar Gizi

Hb ( 0<7 hari ) 756 90 60 7,9 341 45,11 67 8,9

BCG 756 98 61 8,1 452 59,7 56 7,4

DPT,HB,HIB 756 98 196 1293 324

Polio 756 98 257 1667 380

Campak 756 90 59 7,8 429 56,75 70 9,3

Immunisasi Lengkap 756 90 59 7,8 415 54,8 70 9,3

Immunisasi Batita

DPT,Hb,HIB 423 24 5,7 176 41,6 17 4,0

Campak 423 20 4,7 173 40,9 17 4,0

BIAS Campak 673 95 639 98

BIAS DT,TD

Immunisasi WUS

Konseling Pencegahan
Transmisi TB

Penemuan dan Tata

52 80% 7 13,4 24 46.1 2 3,8
Laksana kasus TB

Kepatuhan Minum Obat TB 52 80% 7 13.4 24 46.1 2 3.8

Pengambilan Spesimen TB 520 520 70 13.4 240 46.1 20 3.8

Sero Survei

Penyuluhan PHBS dan

Etika Batuk

Pendataan Sanitasi Dasar

Kesling

Pemeriksaan SAB

Pemeriksaan DAMIU 20 30 7 100 7 100 7 100

Pemantauan Desa
9 100 2 25 2 25 2 25
melaksanakan STBM

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang15 | P a g e

 Pemicuan stop BABS 9 100 2 25 2 25 2 25

Kampanye ABAT

Penyuluhan HIV AIDS

( BUMIL )

Sosialisasi HIV/AIDS dan

pembentukan WPA

4 Upaya Kesehatan Lainnya

Usaha Kesehatan Sekolah

44 100 10 22,7 37 84
( UKS )

PKPR

Pembentukan dan Pelatihan

konselor sebaya

Penyegaran Kader
Kesehatan

Pengetahuan Komprehensif
tentang HIV/AIDS umur 2 2
5 15-24 th

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. DENAH PUSKESMAS PADAHERANG

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang16 | P a g e

 DENAH RUANGAN
1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Bp / Ugd
3. Ruang Apotek
4. Ruang Kepala Puskesmas
5. Ruang Persalinan
6. Ruang KIA & KB
7. Ruang Rawat Inap
8. Gudang Obat dan Barang JKN
9. Ruang TB PARU & LAB
10. Gudang Obat dan Barang APBD
11. Gudang Barang Rusak Berat
12. Ruang Tata Usaha
13. Ruang Dapur
14. Ruang IMUNISASI
15. Ruang Aula / Pertemuan
16. Ruang Tunggu Pasien
17. Ruang MTBS
18. Ruang BP Gigi
19. Ruang FISIOTERAPI

2. DENAH PELAYANAN RAWAT JALAN

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang17 | P a g e

Alur Pelayanan
 

3. DENAH PELAYANAN RAWAT INAP

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang18 | P a g e

 

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang19 | P a g e

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang20 | P a g e

Intruksi pasca extraksi

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Survey kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan buku pengaduan
2. Melakukan audit internal, melalui pengujian daftar tilik tiap ditiap unit
pelayanan
3. Menjaga lingkungan dan keselamatan pasien (Jalur Evakuasi)
4. Pembuatan alur pelayanan ditiap-tiap unit pelayanan.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Didapatkan masukan berupa saran-saran dan kritik
2. Didapatkan Hasil evaluasi audit internal
3. Ruangan tampak bersih
4. Memudahkan pasien, ke unit-unit pelayanan kesehatan di Puskesmas
Padaherang
5. Untuk memantau hal-hal yang tidak diinginkan baik untuk pasien maupun untuk
Pegawai, agar dapat diberikan tindakan penanganan dengan cepat dan untuk
memberikan data akurat pada pihak yang berwajib.

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person)

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang21 | P a g e

Nama Lengkap H. Sugiharto, S.Kep., Ners
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Alamat Ds. Maruyungsari RT 23 RW 10 Kec. Padaherang Kab.
Pangandaran
No. Telepon -
No. HP 081320407827

E-mail sugihartovgmc@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Kabupaten :

Jarak dari Kabupaten ke Puskesmas : 60 km, (perjalanan mobil 1,5 jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : … km, (perjalanan mobil … menit)
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan).
( ) ada, ( ) tidak ada
Diperlukan perjalanan darat ………km (………. Jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :

Nama
Alamat
No. Telepon
No. Fax
E-mail
Wifi / hotspot ( ) ada, ( ) Tidak ada

LAMPIRAN 1. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Sugiharto, S.Kep., Ners
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang22 | P a g e

Alamat : Ds. Maruyungsari RT 23 RW 10 Kec. Padaherang Kab. Pangandaran

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di Puskesmas

DTP Padaherang pada tanggal 07 Desember 2016 sampai dengan 09 Desember 2016
dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.

Padaherang, 23 November 2016

Kepala UPTD Puskesmas Padaherang

H. Sugiharto, S.Kep., Ners

NIP. 19680913 198902 1 001

LAMPIRAN 2. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
kebutuhan Persyaratan
kerja)
1 Dokter 3 - S1 Kedokteran Belum sesuai Sesuai
Umum - STR dokter umum

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang23 | P a g e

 - SIP tidak ada,
- Pelatihan hanya dokter
PPGDON kunjungan
dari
puskesmas
lain,ada
dokter
intensif 7
orang
2 Bidan 19 - D3 Kebidanan Jumlah bidan Sesuai
- STR melebihi
- APN, ASPI batas
minimum
3 Perawat 14 -D3 Jumlah bidan Sesuai
Keperawatan melebihi
-STR batas
-Pelatihan minimum
PPGDON
4 Promkes 2 - S1 IKM Belum sesuai Tidak Sesuai
- STR
- Pelatihan-
pelatihan yang
terkualifikasi
- Sertifikat
Promkes
5 Kesling 1 - D3 Kesling Belum sesuai Tidajk Sesuai
- STR
- Pelatihan yang
terkualifikasi
6 Ahli 1 - D3 Analis Sesuai sesuai
Teknologi - STR persyaratan
Lab. Medik - Pelatihan yang
terkualifikasi
7 Tenaga Gizi 2 - D3 Gizi Belum sesuai Tidak Sesuai
- STR
- Pelatihan-
pelatihan yang
terkualifikasi
8 Kefarmasian 2 - S1 Apoteker Belum sesuai Belum sesuai
- STR
- Pelatihan-

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang24 | P a g e

 pelatihan yang
terkualifiasi
9 dr Gigi 1 - S1 Kedokteran Sesuai Sesuai
Gigi
- STR
- Pelatihan sesuai
kualifikasi
10 Tenaga 2 - SMA dan Tidak sesuai Tidak Sesuai
Administrasi mampu IT
- D3 Komputer
11 Pekarya 3 - SMA Sesuai Sasuai
- Mampu
Komputer ( IT)
12 Supir 2 - SMP Belum sesuai Belum sesuai
- Bisa melakukan <1
sebagai OB

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang25 | P a g e

LAMPIRAN 3. PEMERIKSAAN FASILITAS
PEMERIKSAAN FASILITAS

KONDISI
No RUANGAN (atap/langit;pintu/pintuemergency;kunci;ventilasi;penera
ngan;lantai;rambu-rambu/label;jalur
evakuasi;tangga;manajemen peralatan;perkabelan, dll)
Ruang Kantor
1 Ruangan administrasi kantor √ kurang baik
2 Ruangan Kepala Puskesmas √ kurang baik
3 Ruangan Rapat √ kurang baik
Ruang Pelayanan
4 Ruang pendaftaran dan rekam medik √ baik
5 Ruangan tunggu √ baik
6 Ruangan pemeriksaan umum √ baik
7 Ruangan tindakan √ baik
8 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi √ baik
9 Ruangan kesehatan gigi dan mulut √ baik
10 Ruang farmasi √ baik
11 Ruangan persalinan √ baik
12 Ruang Rawat Inap √ baik
13 KM/WC untuk Rawat Inap √ baik
14 Dapur √ baik
15 Laboratorium √ kurang baik
16 Kamar mandi/WC pasien √ kurang baik
17 KM/WC untuk persalinan √ baik
18 KM/WC petugas √ baik
19 Gudang umum √ rusak
Pendukung
20 Rumah dinas tenaga kesehatan Ada
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta
Tempat Parkir ada, Garasi untuk
21 garasi untuk ambulance dan
mobil belum ada
Puskesmas keliling
22 Mushola ada

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang26 | P a g e

LAMPIRAN 4. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN
DOKUMEN EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN

EKSTERNAL YANG BERLAKU
Digunakan
sebagai
Standar/ Tersedia/
Pedoman acuan/Tidak
Kriteria/ Peraturan Perundangan Terkait**) Tidak Ket
Eksternal**) digunakan
EP*) Tersedia
sebagai
acuan

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang27 | P a g e

EP PERMENKES No 75 Tahun 2014 Tersedia Digunakan
1.1.1.1. tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP PERMENKES No 46 Tahun 2015 Tersedia Digunakan
1.1.2.2 tentang Akreditasi Puskesmas, sebagai
klinik Pratama, tempat mandiri acuan
dokter dan tempat praktik mandiri
dokter gigi
EP Pedoman Tersedia Digunakan
1.1.5.1 Lokakarya sebagai
Mini acuan
Puskesmas
Buku Seri 2
Ditjen Bina
Kesehatan
Msyarakat
Depkes RI
2006
EP PERMENKES No 75 Tahun 2014 Tersedia Digunakan
1.1.5.2 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP PERMENKES No Tersedia Digunakan
1.1.5.4 741/Menkes/pr/VII/ Tahun 2008 sebagai
tentang SPM Bidang Kesehatan acuan
EP KeputusanMenteriKesehatanNomor Tersedia Digunakan
1.2.3.5 932/Menkes/VIII/2002 sebagai
TentangPetunjukPelaksanaanPenge acuan
mbanganSistemInformasiKesehatan
Kabupaten/Kota
EP. Permenkes No Pedoman Tersedia Digunakan
1.2.5.1 741/Menkes/per/VII/2008 tentang Lokakarya sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab Mini acuan
Kota Puskesmas
Buku Seri 2
Ditjen Bina
Kesehatan
Masyarakat
DepKes RI
2006
EP. Pedoman Tersedia Digunakan
1.2.5.9 Lokakarya sebagai

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang28 | P a g e

 Mini acuan
Puskesmas
Buku Seri 2
Ditjen Bina
Kesehatan
Masyarakat
DepKes RI
2006
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Permenkes Tersedia Digunakan
1.2.5.10 No.75 Tahun 2014 tentang No.46 tahun sebagai
Puskesmas 2015 tentang acuan
Akreditasi
Puskesmas,kl
inik pratama,
tempat
mandiri
dokter dan
tempat
praktik
mandiri
dokter gigi
EP Peraturan Tersedia Digunakan
1.2.6.1 Menteri sebagai
Negara acuan
Pendayaguna
an Aparatur
Negara
No.13 Tahun
2009 tentang
Pedoman
Peningkatan
Kualitas
Pelayanan
Publik
dengan
Partisipasi
Masyarakat
EP. Pedoman Tersedia Digunakan
1.3.1.1 Penilaian sebagai
Kinerja edisi acuan

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang29 | P a g e

 3 Depkes RI
2006
EP. Permenkes No Tersedia Digunakan
1.3.1.3 741/Menkes/per/VII/2008 tentang sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab acuan
Kota
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.2.1.2 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.2.2.2 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.3.1.2 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Buku Tersedia Digunakan
2.3.1.3 No.75 Tahun 2014 tentang Manajemen sebagai
Puskesmas Mutu dan acuan
Pelayanan
kesehatan
Puskesmas
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.3.4.1 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.3.5.1 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan

EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan

2.3.5.3 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.3.6.1 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.6.2 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.6.3 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang30 | P a g e

.3.6.4 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Permenkes No Seri Tersedia Digunakan
2.3.7.1 741/Menkes/per/VII/2008 tentang Manajemen sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab Puskesmas acuan
Kota Kementrian
Kesehatan
2013
EP. Seri Tersedia Digunakan
2.3.7.4 Manajemen sebagai
Puskesmas acuan
Kementrian
Kesehatan
2013
EP Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.3.8.1 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
Peraturan Pemerintah RI No.46
tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 Tersedia Digunakan
2.3.8.3 tahun 2014 tentang Sistem sebagai
Informasi Kesehatan acuan
Peraturan Pemerintah RI No.46
tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan

EP. Peraturan Menteri Kesehatan Digunakan

2.3.9.2 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
Undang-undang RI No 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 Panduan Tersedia Digunakan
2.3.9.3 tahun 2014 tentang Sistem Manajemen sebagai
Informasi Kesehatan Puskesmas acuan
kementrian
Kesehatan
2013
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 Buku Tersedia Digunakan
2.3.10.3 tahun 2014 tentang Sistem Manajemen sebagai
Informasi Kesehatan Mutu dan acuan

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang31 | P a g e

 Pelayanan
kesehatan
Puskesmas
EP. Seri Tersedia Digunakan
2.3.10.4 Manajemen sebagai
Puskesmas acuan
Kementrian
Kesehatan
2013
EP Tersedia Digunakan
2.3.11.2 sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
2.3.11.3 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 Tersedia Digunakan
2.3.11.4 tahun 2014 tentang Sistem sebagai
Informasi Kesehatan acuan
Permenkes No.46 tahun 2015
tentang Akreditasi
Puskesmas,klinik pratama, tempat
mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP. Permenkes No.46 tahun 2015 Tersedia Digunakan
2.3.11.5 tentang Akreditasi sebagai
Puskesmas,klinik pratama, tempat acuan
mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 Tersedia Digunakan
2.3.12.1 tahun 2014 tentang Sistem sebagai
Informasi Kesehatan acuan
EP Buku Digunakan
2.3.12.2 Manajemen sebagai
Mutu dan acuan
Pelayanan
kesehatan
Puskesmas
EP Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.3.13.2 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang32 | P a g e

EP. Peraturan Pemerintah No.21 tahun Tersedia Digunakan
2.3.15.2 2016 tentang Penggunaan Dana sebagai
Kapitasi JKN untuk jasa pelayanan acuan
kesehatan dan dukungan biaya
operasional pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama milik pemerintah
daerah
EP. Juknis Tersedia Digunakan
2.3.15.5 Pengelolaan sebagai
BOK tahun acuan
2016
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 Tersedia Digunakan
2.3.17.1 tahun 2014 tentang Sistem sebagai
Informasi Kesehatan acuan
EP. Seri Tersedia Digunakan
2.3.17.2 Manajemen sebagai
Puskesmas acuan
Kementrian
Kesehatan
2013

EP. Permenkes No.46 tahun 2015 Tersedia Digunakan

2.3.17.3 tentang Akreditasi sebagai
Puskesmas,klinik pratama, tempat acuan
mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP. Peraturan Pemerintah RI No.46 Tersedia Digunakan
2.3.17.4 tahun 2014 tentang Sistem sebagai
Informasi Kesehatan acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Pedoman Tersedia Digunakan
2.4.1.1 No.75 Tahun 2014 tentang penilaian sebagai
Puskesmas kinerja acuan
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Pedoman Tersedia Digunakan
2.4.1.3 No.75 Tahun 2014 tentang lokakarya sebagai

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang33 | P a g e

 Puskesmas mini acuan
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.4.2.1 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.5.1.1 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP Permenkes No Tersedia Digunakan
2.5.2.2 741/Menkes/per/VII/2008 tentang sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab acuan
Kota

EP Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan

2.6.1.1 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.6.1.6 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
2.6.1.8 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
3.1.1.1 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Permenkes No Tersedia Digunakan
3.1.1.4 741/Menkes/per/VII/2008 tentang sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab acuan
Kota
EP. Permenkes No.46 tahun 2015 Tersedia Digunakan
3.1.2.3 tentang Akreditasi sebagai
Puskesmas,klinik pratama, tempat acuan
mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
3.1.3.1 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP. Permenkes No.46 tahun 2015 Tersedia Digunakan
3.1.4.2 tentang Akreditasi sebagai

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang34 | P a g e

 Puskesmas,klinik pratama, tempat acuan
mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tersedia Digunakan
3.1.5.1 Tahun 2014 tentang Puskesmas sebagai
acuan
EP. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Digunakan
3.1.6.1 No.75 Tahun 2014 tentang sebagai
Puskesmas acuan
EP Permenkes No.46 tahun 2015 Tersedia Digunakan
.3.1.6.3 tentang Akreditasi sebagai
Puskesmas,klinik pratama, tempat acuan
mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP Permenkes No.46 tahun 2015 Tersedia Digunakan
3.1.6.4 tentang Akreditasi sebagai
Puskesmas,klinik pratama, tempat acuan
mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP Permenkes No Tersedia Digunakan
.3.1.7.1 741/Menkes/per/VII/2008 tentang sebagai
SPM bidang Kesehatan di Kab acuan
Kota
Permenkes No.46 tahun 2015
tentang Akreditasi
Puskesmas,klinik pratama, tempat
mandiri dokter dan tempat praktik
mandiri dokter gigi
EP  Permenkes No. 75 tahun 2014 Pedoman Tersedia Digunakan
4.1.1.1 tentang Puskesmas penilaian
 Permenkes No. 36 tahun 2009 kinerja
tentang Kesehatan Puskesmas,
Depkes RI,
2006
EP - Pedoman Tersedia Digunakan
4.1.2.1 lokakarya
mini
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
EP - Pedoman Tersedia Digunakan

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang35 | P a g e

4.2.3.6 perencanaan
tingkat
Puskesmas
Dirjen Dinas
Kesehatan
masyarakat
Depkes RI,
2006
EP - Pedoman Tersedia Digunakan
4.2.4.1 perencanaan
tingkat
Puskesmas
Dirjen Dinas
Kesehatan
masyarakat
Depkes RI,
2006

EP UU RI No. 36 tahun 2014 tentang - Tersedia Digunakan

5.1.2.3 tenaga kesehatan
EP  Permenkes No. 65 tahun 2013 Buku paket Tersedia Digunakan
5.1.6.2 tentang pedoman dan kader
pelaksanaan pembinaan kesehatan
pemberdayaan masyarakat dan tokoh
dalam bidang kesehatan masyarakat
 UU RI No. 36 tahun 2014 dalam
tentang tenaga kesehatan pengembanga
n Desa Siaga
Aktif,
Depkes RI,
2009
EP  Permenkes No. 65 tahun 2013 Pedoman Tersedia Digunakan
5.2.3.2 tentang pedoman dan penilaian
pelaksanaan pembinaan kinerja
pemberdayaan masyarakat Puskesmas,
dalam bidang kesehatan Dinkes Kab.
 Peraturan Pemerintah RI No. 46 Karawang,
tahun 2014 tentang sistem 2011
informasi kesehatan
 Permenkes No. 75 tahun 2014

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang36 | P a g e

EP  Permenkes No. 75 tahun 2014 Tersedia Digunakan
5.3.3.1
EP Kumpulan Tersedia Digunakan
5.4.2.1 peraturan UU
terkait
kesehatan
dan BLUD,
Dinkes
Karawang,
2015
EP  Permenkes No. 75 tahun 2014 - Tersedia Digunakan
5.5.1.1  Peraturan Menteri Negara Tidak
Pendayagunaan Aparatur Negara tersedia
dan Reformasi Birokrasi No. 36
tahun 2013 tentang petunjuk
teknis penyusunan penetapan
dan penerapan standar
pelayanan
EP Permenkes No. 75 tahun 2014 Pedoman Tersedia Digunakan
5.5.2.2 penilaian
kinerja
Puskesmas,
Dinkes Kab.
Karawang,
2011
EP Permenkes No. 75 tahun 2014 Pedoman Tersedia Digunakan
5.5.3.2 penilaian
kinerja
Puskesmas,
Depkes RI,
2006
EP Permenpan No. 13 tahun 2009 - Tidak Digunakan
5.6.3.2 tersedia
EP Permenkes No. 75 tahun 2014 - Tersedia Digunakan
5.7.1.2
EP UU No 36/2009
7.1.3.1 UU No 44/2009
EP  Standar
7.2.1.3 profesi
pelayanan
medis

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang37 | P a g e

  Standar
asuhan
keperawat
an
EP.  Pedoman
7.6.1.1 pelayanan
klinis dari
organisasi
profesi
EP  Pedoman
7.6.2.5 kewaspad
aan
universal
EP  Panduan
8.1.1.1 pemeriksa
an
laboratori
um
EP  Pedoman
8.2.2.9 pengguna
an
psikotropi
ka dan
narkotik
EP  Klasifikas
8.4.1.1 i
diagnosis
EP  Standar
8.4.1.3 pelayanan
rekam
medis
EP  Pedoman
9.1.1.1 keselamat
an pasien
(Rumah
Sakit)
EP 
9.1.2.1 Pedoman
pelaksanaan
evaluasi

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang38 | P a g e

 mandiri dan
rekam ( set
evaluation,
peer review )
mutu klinis
EP  Acuan
9.2.2.2 yang
digunakan
untuk
rujukan
standar
dan sop
layanan
klinis
EP Dokumen
9.3.1.3 (panduan
sebagai
acuan
berupa) :
-Pedoman
pemeriksaan
fisik
-Pedoman
pemeriksaan
-Pedoman
pengobatan
dasar
-Pedoman
pengobatan
rasional
-Pedoman
PI/UP

Mengetahui :
Kepala FKTP Puskesmas Padaherang

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang39 | P a g e

 H. Sugiharto, S.Kep., Ners
NIP. 19680913 198902 1 001

Pedoman Survei Akreditas / FKTP Padaherang40 | P a g e