Lampiran I : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

: NOMOR : 12 TAHUN 2007

: TANGGAL : 12 Maret 2007

DAFTAR ISIAN
DATA DASAR KELUARGA
Nama Kepala Keluarga :..............................................................................................................
Alamat : Jalan.....................................................................................................
RT/RW :..............................................................................................................
Dusun/Lingkungan :..............................................................................................................
Desa/Kelurahan :..............................................................................................................
Kecamatan :..............................................................................................................
Kabupaten :..............................................................................................................
Kota :..............................................................................................................
Provinsi :..............................................................................................................
Bulan :..............................................................................................................
Tahun :..............................................................................................................

Nama Pengisi :..............................................................................................................

Pekerjaan :..............................................................................................................
Jabatan :..............................................................................................................

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA KELUARGA

1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................

Kepala Keluarga
Nama & Tanda tangan

.............................................................
 DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA
Kelahiran
No Nama Lengkap (Nama Besar, Hubungan Dengan Kepala Status Golongan Kewarganegaraan/
Jenis Kelamin L/P Agama
Urut Marga, dan Nama Kecil) Keluarga Tgl/Bln/Thn Tempat Umur Perkawinan Darah Etnis/Suku

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pendidikan Akseptor KB Cacat Status Jumlah

No Mata Pekerjaan Nama Akte Kelahiran No.Induk Jumlah Pengeluaran
Umum PIL/KONDOM menurut Kepemilikan Penghasilan
Urut Pencaharian Tambahan Bapak/Ibu (No.&Tanggal) Penduduk (NIK) Perbulan
Terakhir SUNTIK/DLL Jenis Rumah Perbulan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Produksi
Produksi Pemasaran Pemasaran Produksi
No Kepemilikan Lahan Pertanian Komoditas Produksi Pemasaran Hasil Tanaman Kepemilikan Pemasaran Hasil
Urut Tanaman Pangan Komoditas Hasil Tanaman Buah- Hasil Buah- Tanaman Obat Obat Perkebunan Komoditas Perkebunan
Tanaman Pangan Pangan Buahan Perkebunan
Buahan
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

No Pemilikan Pemasaran Hasil Produksi Pengolahan Alat Produksi Produksi Pemasaran Produksi Pemasaran Sumber Air
Hasil Hutan Kualitas Air Minum
Urut Lahan Hutan Hutan Ternak Hasil Ternak Perikanan Perikanan Hasil Perikanan Bahan Galian Bahan Galian Minum

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 46 47 48
 Pemanfaatan Lembaga Lembaga Lembaga Lembaga Lembaga Asset Asset Perumahan
No Asset Sarana
Urut Sumber Daya Pemerintahan Kemasyarakatan Politik yg Ekonomi yg Pendidikan yg Asset Tanah Transportasi Produksi
Air yg Diikuti yg Diikuti Diikuti Diikuti Diikuti Umum Dinding Lantai Atap

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

Kualitas Persalinan
No Kualitas Ibu Cakupan Perilaku Hidup Kebiasaan Status Gizi Jenis Penyakit yg
Asset Lainnya Kualitas Bayi Penderita Sakit Pola Makan
Urut Hamil Tempat Penolong Imunisasi Bersih Berobat Balita Diderita

61 60 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
 Pemakaian Kekerasan Masalah
No Kejahatan Pajak &
Kerukunan Perkelahian Pencurian Penjarahan Perjudian Miras/ Pembunuhan Penculikan Dalam Kesejahteraan
Urut Seksual Retribusi
Narkoba Keluarga Keluarga
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84