F-2.

03

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK ( SPTJM )

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMMAD BUDIYONO
NIK : 3510141007760006
Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 10 Juli 1976
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sengon RT 002 RW 001 Desa Sukojati Kecamatan
Blimbingsari Kabupaten Banyuwangi.
Menyatakan bahwa :
Nama : MUHAMMAD BUDIYONO
NIK : 3510141007760006
Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 10 Juli 1976
Anak ke*0 :1
Alamat : Dusun Sengon RT 002 RW 001 Desa Sukojati Kecamatan
Blimbingsari Kabupaten Banyuwangi.
Adalah anak kandung dari :
Nama ibu & Ayah : SUNARMI / KADAM ( alm )
NIK : 3510204303560003
Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 03 Maret 1956
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Parastembok RT 005 RW 001 Desa Jambewangi Kecamatan
Sempu Kabupaten Banyuwangi.
Yang lahir dengan penolong kelahiran :
Nama : NARTI
NIK : 3510204204520005
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Parastembok RT 005 RW 001 Desa Jambewangi Kecamatan
Sempu Kabupaten Banyuwangi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hokum sesuai dengan peraturan
perundang – undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Banyuwangi, 13 Maret 2023

Saksi I, Saya yang menyatakan,

SUNARMI
NIK. 3510204303560003
MUHAMMAD BUDIYONO
Saksi II,

ISTIANA
NIK. 3510094108720002

Keterangan.
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat keterangan lahir tidak terpenuhi.
*) Ditulis urutan kelahiran anak.
*) Ditulis nama ibu kota Kabupaten / Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 109 Tahun 2010 Tentang
Formulir dan Buku yang digunakan dalam Administrasi Kependudukan.