DESA……................, Kec…………………………, Kab…............…, Prov……..................

Nama Desa :
Nama Kepala Desa :
Periode Menjabat :
Jumlah Perangkat Desa :
Jarak Desa dari Bandara :
Jarak Desa dari Pelabuhan :
Jenis Transportasi umum dari dan ke
Ibukota Kabupaten/Kota :
Jumlah Dusun :
Jumlah Penduduk :
APBDes 2022 :
APBDes 2023 :
Prestasi Desa/Tahun

Alamat Website desa :

Alamat IG desa :
Alamat Facebook desa :
Alamat Twitter desa :
Alamat Youtube desa :
Alamat Tiktok desa :
Alamat Media Sosial Lainnya :
Kapasitas Aula Desa :
Lokasi kapasitas 1000 orang (jika ada) :
Jumlah Bumdes :
Nama dan jenis Bumdes

Informasi lain yang perlu diketahui :

……………, Kab…............…, Prov……..................

…...............KM, ….......Jam…........Menit
…...............KM, ….......Jam…........Menit

Rp
Rp
1.
2.
3.
4.

(misal lapangan sepak bola)

1.
2.
3.
4.
OBSERVASI : LEMBAR SELF ASESSMENT

NO KOMPONEN

INDIKATOR

I Penguatan Tata I.1 Adanya Perdes/Keputusan Kepala

Laksana Desa/SOP tentang Perencanaan,
Pelaksanaan, Penatausahaan dan
Pertanggungjawaban APBDes
beserta Implementasinya.
(2 tahun terakhir)

I.2 Adanya Perdes/Keputusan Kepala

Desa/SOP mengenai Mekanisme
Evaluasi Kinerja Perangkat Desa

I.3 Adanya Perdes/Keputusan Kepala

Desa/SOP tentang Pengendalian
Gratifikasi, Suap dan Konflik
Kepentingan

I.4 Perjanjian Kerjasama antara

Pelaksana Kegiatan Anggaran
dengan Pihak Penyedia, dan telah
melalui Proses Pengadaan
Barang/Jasa di Desa
 I.4 Perjanjian Kerjasama antara
Pelaksana Kegiatan Anggaran
dengan Pihak Penyedia, dan telah
melalui Proses Pengadaan
Barang/Jasa di Desa

I.5 Adanya Perdes/Keputusan Kepala

Desa/SOP tentang Pakta Integritas
dan sejenisnya

II Penguatan II.1 Adanya Kegiatan Pengawasan dan

Pengawasan Evaluasi Kinerja Perangkat Desa

II.2 Adanya Tindak Lanjut Hasil

Pembinaan, Petunjuk, Arahan,
Pengawasan, dan Pemeriksaan dari
Pemerintah Pusat/Daerah

II.3 Tidak adanya Aparatur Desa dalam

3 (tiga) tahun terakhir yang terjerat
Tindak Pidana Korupsi

III Penguatan Kualitas III.1 Adanya Layanan Pengaduan bagi

Pelayanan Publik Masyarakat

III.2 Adanya Survei Kepuasan

Masyarakat (SKM) terhadap
Layanan Pemerintah Desa
 III.3 Adanya Keterbukaan dan Akses
Masyarakat Desa terhadap
Informasi layanan pemerintah desa
(kesehatan, pendidikan, sosial,
lingkungan, tramtibumlinmas,
pekerjaan umum), Pembangunan,
Kependudukan, Keuangan, dan
Pelayanan lainnya.
III.4 Adanya Media Informasi tentang
APBDes di Balai Desa dan/atau
tempat lain yang mudah diakses
oleh Masyarakat

III.5 Adanya Maklumat Pelayanan

IV Penguatan IV.1 Adanya Partisipasi dan Keterlibatan

Partisipasi Masyarakat dalam Penyusunan RKP
Masyarakat Desa

IV.2 Adanya Kesadaran Masyarakat

dalam Mencegah Terjadinya Praktik
Gratifikasi, Suap dan Konflik
Kepentingan
 Gratifikasi, Suap dan Konflik
Kepentingan

IV.3 Adanya Keterlibatan Lembaga

Kemasyarakatan dalam Pelaksanaan
Pembangunan Desa

V Kearifan Lokal V.1 Adanya Budaya Lokal/Hukum Adat

yang Mendorong Upaya
Pencegahan Tindak Pidana Korupsi

V.2 Adanya Tokoh Masyarakat, Tokoh

Agama, Tokoh Adat, Tokoh Pemuda,
dan Kaum Perempuan yang
Mendorong Upaya Pencegahan
Tindak Pidana Korupsi
 BUKTI / EVIDENCE

RPJMDes
RKPDes
APBDes
APBDes perubahan
Laporan Pertanggungjawaban
Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa
Notulensi Penyusunan regulasi
Daftar Hadir Penyusunan regulasi
Dokumentasi Penyusunan regulasi
Undangan Sosialisasi regulasi ke Masyarakat
Daftar hadir Sosialisasi regulasi
Notulensi Sosialisasi regulasi
Dokumentasi Sosialisasi regulasi
Kesesuaian antara APBDes dengan Permendes terkait prioritas penggunaan dana desa
Pertanggungjawaban Bumdes (PP 11 Tahun 2021)/ open slot
Digitalisasi seluruh dokumen (website/sosial media)
SOTK (struktur organisasi tata kelola) Desa, tupoksi masing-masing kaur
Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Mekanisme Evaluasi Kinerja Perangkat Desa
Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa
Notulensi Penyusunan regulasi
Daftar Hadir Penyusunan regulasi
Dokumentasi Penyusunan regulasi
Digitalisasi seluruh dokumen (website/sosial media)
Format formulir evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen pendukung, Kriteria penilaian dan Catatan)

Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Pengendalian Gratifikasi, Suap dan Konflik Kepentingan

Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa
Notulensi Penyusunan regulasi
Daftar Hadir Penyusunan regulasi
Dokumentasi Penyusunan regulasi
Kesesuaian Perkades dengan notulensi
Format lampiran deklarasi CoI
Implementasi Perkades yaitu Rekapitulasi laporan gratifikasi, suap dan konflik kepentingan.
Digitalisasi seluruh dokumen (website/sosial media)
RUP/RPU terkait PBJ
KAK/ToR, HPS, dan spesifikasi teknis terkait PBJ
Undangan dari Desa kepada Penyedia Jasa sesuai Peraturan PBJ yang berlaku
surat penawaran dari Penyedia Jasa
Alur proses seleksi dan pemilihan pemenang
PKS
Dokumen penyelesaian pembayaran
RUP/RPU diupload sebelum proses pengadaan
Digitalisasi dokumen lain diupload ke website Desa selama proses pengadaan
Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Pakta Integritas
Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa
Notulensi Penyusunan regulasi
Daftar Hadir Penyusunan regulasi
Dokumentasi Penyusunan regulasi
Undangan Sosialisasi regulasi ke Masyarakat
daftar hadir Sosialisasi
notulensi Sosialisasi
dokumentasi Sosialisasi
Implementasi Pakta Integritas
Digitalisasi seluruh dokumen (website/sosial media)
Undangan kegiatan pengawasan dan evaluasi kepada seluruhperangkat Desa dan Aparatur desa
Notulensi kegiatan
Daftar hadir
Dokumentasi
Digitalisasi seluruh dokumen (website/sosial media)
Lampiran formulir Pengawasan dan evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen pendukung, Kriteria penilaian dan
Catatan)

Surat keterangan/penjelasan terhadap Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari
Pemerintah Pusat/Daerah yang belum bisa diselesaikan dalam tahun berjalan dan dilampirkan bukti dukung yang
diperoleh dari pemerintah pusat/daerah
Surat Penyelesaian/Berita acara penyelesaian atas Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari
Pemerintah Pusat/Daerah Pemeriksaan Temuan dengan melampirkan bukti dukung
Dokumen Tindaklanjut/penyelesaian adalah berdasarkan Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan
Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah yang terkini
Surat pernyataan oleh kepala desa bersama inspektorat Kabupaten, kadis PMD Kabupaten
Surat keterangan dari APH berdasarkan surat permohonan dari Pemkab
Screenshot berita media bahwa tidak ada kasus tindak pidana korupsi di desa tersebut.
Surat pernyataan diupload ke website desa
Prosedur baku penerimaan, penanganan dan tindaklanjut pengaduan
Saluran penerimaan pengaduan (digital berupa Email, Website, media sosial dan konvensional)
Sosialisasi dan publikasi prosedur baku dan saluran pengaduan
Media informasi terkait prosedur dan saluran pengaduan
Rekap progres pengaduan dan tindaklanjut
Survey kepuasan berdasarkan pelayanan yang diberikan pemerintah desa kepada masyarakat
Pelaksanaan Survey berdasarkan pada Pedoman penyusunan survey kepuasan masyarakat yang dikeluarkan oleh
KemenPAN RB (PermenPAN RB No. 14 tahun 2017/yang berlaku).
Informasi SPM sesuai dengan Permendagri No. 2 tahun 2017

Media Informasi (Poster, Banner, Media Sosial dan Website)

Baliho/Poster APBDES yang mencakup:

a. Sumber pendapatan (DD, ADD, Pajak Retribusi, PAD, Hibah, Transfer dari APBD provinsi, kabupaten dan kota dll)
b. Penetapan prioritas penggunaan Dana Desa sesuai Permendes PDTT No. 8 Tahun 2022
c. Alokasi belanja tiap bidang kewenangan
d. Kontak aduan (konvensional dan digital)
Lokasi pemasangan:
a. Kantor Desa (baliho)
b. Dusun (poster atau baliho)
c. Website
d. Media sosial
e. lainnya
Isi Maklumat sesuai dengan PermenPAN RB yang berlaku
Isi Maklumat pelayanan memuat minimal:
a. Komitmen dari Aparat Desa
b. Konsekuensi hukum
c. Ditandatangani oleh Kepala Desa
Maklumat Pelayanan Dicetak dengan minimal ukuran poster
Lokasi Pemasangan:
a. Di tempat pelayanan kantor desa dan dusun
b. Di upload di Website dan media sosial
1. Musyawarah Dusun:
a.Undangan kepada seluruh masyarakat dusun
b. Notulensi (judul, waktu kegiatan, keterwakilan masyarakat dusun, daftar usulan yang diajukan dan disepakati/tidak
yang ditandatangani oleh Kades, Kadus dan perwakilan masyarakat dusun)
c. Daftar hadir
d. Dokumentasi
2. Musyawarah desa:
a.Undangan kepada masyarakat desa
b. Notulensi (judul, waktu kegiatan, keterwakilan masyarakat desa, daftar usulan dan biaya yang diajukan dan
disepakati/tidak yang ditandatangani oleh Kades, Kadus dan perwakilan masyarakat desa)
c. Daftar hadir
d. Dokumentasi
SK Tim Penyusun RKPDes (Permendes No. 21 Tahun 2020)
1. Survei Perilaku baik konvensional maupun digital yang meliputi minimal:
a. Perilaku masyarakat desa memberikan gratifikasi dan suap
b. Mengetahui, menyadari dan menghindari adanya konflik kepentingan
c. Mengetahui, memahami dan mengimplementasikan 9 nilai antikorupsi
2. Hasil rekapitulasi, analisis dan tindaklanjut
3. Surat edaran terkait gratifikasi, suap dan konflik kepentingan
4. Sosialisasi Perkades secara fisik kepada masyarakat:
a. undangan
b. daftar hadir
c. notulensi
d. dokumentasi
e. digitalisasi melalui video (sosialisasi/testimoni dari penerima pelayanan)
5. Deklarasi Konflik Kepentingan yang sudah diisi oleh aparatur desa (pemberitaan /Penyebarluasan informasi
mengenai deklarasi Konflik Kepentingan)
Undangan kepada seluruh masyarakat dusun/desa
Notulensi (judul, waktu kegiatan, keterwakilan masyarakat dusun, tandatangan oleh Kades, Kadus dan perwakilan
masyarakat dusun/desa)
Daftar hadir
Digitalisasi seluruh dokumen dan kegiatan (website/sosial media)
LPJDes

Kesenian, adat istiadat dan/atau motto/slogan/jargon dan/atau Upaya perangkat desa beserta elemen masyarakat
mensosialisasikan pencegahan korupsi dengan memadukan kearifan lokal setempat yang dilengkapi narasi dari 9 nilai
antikorupsi dan diupload diwebsite dan media sosial (baik video maupun artikel)

Peraturan/Surat Keputusan/Surat Edaran tentang kesenian dan adat istiadat

SK Penetepan/deklarasi/surat pernyataan tokoh masyarakat, tokoh agama, Tokoh Adat, Tokoh Pemuda, dan Kaum
Perempuan yang mendukung upaya pencegahan korupsi
Testimoni dari tokoh masyarakat, tokoh agama, Tokoh Adat, Tokoh Pemuda, dan Kaum Perempuan
Bukti diupload diwebsite dan media sosial
Bukti aktifitas tokoh dalam mendorong upaya mencegah korupsi
 JAWABAN Jenis Dokumen
BOBOT
ADA TIDAK FISIK & DIGITAL DIGITAL FISIK NILAI
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 0
0
0
0

0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 0
0
0

5 0

0
0
5
0
0
0
0
5 0
0
0
0
0
5
 0

5 0

0
0
0
5
0
0
0
0
0
0

0
0
5 0
0

0
0

0
0

0
0
5
0
0

0
0
0

0
0
0
0

5
 0

5
0
0
0
0
0
0

0
0

10
0
0
0
0

5
0

10 0
0
0
100

Hasil Self-
No. KOMPONEN NILAI MAKS Asessment
1 PENGUATAN TATA LAKSANA 25 0
2 PENGUATAN PENGAWASAN 15 0
3 PENGUATAN KUALITAS PELAYANAN PUBLIK 25 0
4 PENGUATAN PARTISIPASI MASYARAKAT 20 0
5 KEARIFAN LOKAL 15 0
0
% NILAI

0% 0

0% 0

0% 0

0% 0
0% 0

0% 0

0% 0

0% 0

0% 0

0% 0

0% 0
0% 0

0% 0

0% 0

0% 0

0% 0
0% 0

0% 0

0% 0

0% 0

0% 0