SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama : ARIF HARTOYO

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 12 April 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Dusun Pasembon Rt 002/Rw 006 Desa Sambirejo
Kecamatan Bangorejo,Kabupaten
Banyuwangi,Provinsi Jawa Timur
No KTP : 3510021204690003

2.Nama : YAYUK TRI WAHYUNI

Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 01 April 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Perum Sobo Indah Blok D Rt 002/Rw 003 Desa
Sobo,Kecamatan Banyuwangi,Kabupaten
Banyuwangi, Provinsi Jawa Timur.
No KTP : 3510164104700006

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa Kami adalah anak
Kandung, Almarhumah SOEHARTATIK alias HARTATIK dengan Almarhum
MULYOSUHARJO , dengan no Akte nikah : 0187/030/V/1966 menikah pada tanggal
30 Mei 1986, no Kutipan Akte Kematian :HARTATIK: 3510-KM-25072022-0004
MULYOSUHARJO : 3510-KM-25072022-0003.

Dan Secara Nasab Almarhumah SOEHARTATIK adalah Anak Kandung dari

Nama : SOERADI alias SURADI
Tempat Tanggal lahir : Banyuwangi 18 September 1912
Alamat : Dusun Kedungrejo, Rt 002/ Rw 002 Desa Kedungrejo Rt 002/ Rw 004 Desa
Sambi mulyo,Kecamatan Bangorejo,Kabupaten Banyuwangi.
Sebab Kematian: Sakit Tua
Surat Kematian Nomor :470/44/429.516.07/2021

Nama : SUMINEM
Tempat Tanggal lahir : Banyuwangi 6 Januari 1915
Alamat : Dusun Kedungrejo, Rt 002/ Rw 002 Desa Kedungrejo Rt 002/ Rw 004 Desa
Sambi mulyo,Kecamatan Bangorejo,Kabupaten Banyuwangi.
Sebab Kematian: Sakit Tua
Surat Kematian Nomor : 145/636/429.516.06/2021

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk Kami gunakan
mengurus Penetapan Ahli Waris di Pengadilan Agama Banyuwangi, dan saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Banyuwangi,26 September 2022

Yang membuat pernyataan,

ARIF HARTOYO YAYUK TRI WAHYUNI

Saksi 1. SUKIJAN Mengetahui Kepala Desa Sambirejo

Kecamatan Bangorejo, Kabupaten Banyuwangi
 HADI PURNOMO

Saksi 2. SUMINEM

Mengetahui Kepala Desa Sambirejo

Kecamatan Bangorejo, Kabupaten Banyuwangi

HADI PURNOMO