SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS WIJANARKO

Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 16 Juni 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Pasembon RT 6 RW 5 Desa Sambirejo Kec. Bangorejo
Kab. Banyuwangi Prov. Jawa Timur.

Bahwa sehubungan dengan adanya gugatan perceraian di pengadilan negeri banyuwangi

nomor 2/Pdt.G/2024/PN BYW yang di ajukan oleh istri saya yang bernama Ester Wike
Cahyanti dengan ini saya menyatakan tidak keberatan dan bersedia di cerikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam
keadaan sehat baik jasmani maupun rohani.

Bangorejo, 31 Januari 2024

Yang menyatakan

AGUS WIJANARKO

Saksi – Saksi
1.

2.