SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : YENNI BERTHA REJAUW

Lahir
Tempat / Tanggal : BENGGOR, 12 JANUARI 1992
JENISKELAMIN : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
AIamAt DoMiSiIi : KAMPUNG WASYAI, KEC. BIAK BARAT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyaikekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
lndonesia, anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawaiswasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara
Nasional lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atuu terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah unit keria Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Biak Numfor.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Biak Numfor, apabila di kemudian hari terbukti pemyataan
saya initidak benar'
Biak, 26 septembe r
z02r
Yang membuat pernyataan,

Yenni Bertha Reiauw,A.tld. Keb