Desa Bune, 01 Februari 2023

Kepada yth :
Ketua Tim Pengangkatan Perangkat
Desa Bune Tahun 2023
di-
Bune

Perihal : Permohonan pencalonan

Perangkat Desa Bune
Formasi Jabatan Kepala Dusun

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KASDIM JAYA

Tempat, Tanggal Lahir : Bune, 17- 07-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Patironge, Dusun Patironge Desa Bune

Dengan ini mengajukan permohonan pencalonan perangkat Desa Bune formasi jabatan kepala
dusun.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi calon
perangkat desa sebagai berikut :
a. Foto copy kartu tanda penduduk warga negara Republik Indonesia yang telah dilegalisir;
b. Surat pernyataan bertakwa kepada tuhan yang maha esa;
c. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pancasila, undang-undang dasar
negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Nrgara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
d. Foto copy ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang telah
dilegalisir;
e. Surat pernyatan berkelakuan baik (SKCK) jujur dan adil dari yang besangkutan di atas
f. Foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir;
g. Surat keterangan berbadan sehat dari puskemas atau petugas kesehatan yang berwenang;
h. Daftar riwayat hidup;
i. Pas foto berwarna dengan latar belakang merah, ukuran 4x6 cm.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan pencalonan perangkat
desa ini disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

KASDIM JAYA
 SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KASDIM JAYA
Tempat, Tanggal Lahir : Bune, 17- 07-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Patironge, Dusun Patironge Desa Bune

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran
calon perangkat Desa Bune Kecamatan Libureng dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bune, 01 Februari 2023

Yang menyatakan

KASDIM JAYA
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KASDIM JAYA
Tempat, Tanggal Lahir : Bune, 17- 07-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Patironge, Dusun Patironge Desa Bune

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya senantiasa memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang – undang Dasar Negara Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran
calon perangkat Desa Bune Kecamatan Libureng dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bune, 01 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

KASDIM JAYA
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP / PEKERJA
I. NAMA : KASDIM JAYA
II. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Bune, 17- 07-1992
III. JENIS KELAMIN : Laki-laki
IV. KAWIN/BELUM KAWIN : KAWIN
V. AGAMA : ISLAM
VI. ALAMAT : Patironge, Dusun Patironge Desa Bune
VII. PENDIDIKAN :
TAHUN IJASAH / STTB KET.
NO PENDIDIKAN / KURSUS TEMPAT
LULUS NOMOR TGL
1 SD INPRES 7/83 BUNE 2004 BUNE
2 MTS NEGERI LAPPARIAJA 2007 LAPPARIAJA
MATTIRO
3 MA MATTIRO DECENG 2013 DECENG

Demikian daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata ini
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

KASDIM JAYA