SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ALBAHIR
Tempat/tgl lahir : KANGEAN, 05 - 01 - 1971
Pekerjaan : PETANI
Alamat : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ALBATRUN
Tempat/tgl lahir : TINGKEM ASLI, 04 - 09 - 2003
Alamat : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BENER MERIAH, 10 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

SATRIA, S.PD ALBAHIR

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALBATRUN
Tempat/tgl lahir : TINGKEM ASLI, 04 - 09 - 2003
Suku : GAYO
Agama : ISLAM
Alamat : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BENER MERIAH, 10 APRIL 2023

Orang Tua / Wali yang menyatakan,

ALBAHIR ALBATRUN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SATRIA, S.Pd
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ALBATRUN Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat :
Tempat Lahir : TINGKEM ASLI TINGKEM ASLI
Tanggal Lahir : 04 SEPTEMBER 2003 KECAMATAN BUKIT
Suku : GAYO KABUPATEN BENER MERIAH
Tinggi Badan : 169 cm KECAKAPAN
Berat badan : 58 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA INDONESIA
Mata : HITAM GAYO GAYO
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah : A+ ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2009-2015 ........................................................................
SMP : 2015-2018 ........................................................................
MA/IPS : 2018-2021 ........................................................................
PT/Akd :- Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ .... ........................................................................
.................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : ALBAHIR

Tempat/tanggal lahir : KANGEAN, 05 - 01 - 1971
Pekerjaan : PETANI
Alamat : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH

2. Nama ibu kandung : JURAINI

Tempat/tanggal lahir : TINGKEM ASLI, 08 – 05 – 1971
Pekerjaan : PETANI
Alamat : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH
3. Nama ayah wali :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 AMID AKBAR P 18 THN KANDUNG PELAJAR TINGKEM

ASLI

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. MUPAHER P 40 THN KANDUNG WIRASWASTA DESA DUKO KEC.
ARJASA KAB.
SUMENEP

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1. ANWAR P 50 THN KANDUNG PETANI TINGKEM ASLI
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
(warna)
SATRIA, S.Pd ALBATRUN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor : Kep/477/IV/2023 Tanggal 4 April 2022 tentang Penerimaan Bintara
Brimob Gelombang II T.A 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ALBATRUN
Tempat/Tanggal Lahir : TINGKEM ASLI, 04 - 09 - 2003
Pendidikan : MAN/IPA
Alamat : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Brimob.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

/ Pasal ........
Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
BANDA ACEH, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

................................................................... ALBATRUN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ALBATRUN
b. Tempat/tgl lahir : TINGKEM ASLI, 04 - 09 - 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : MA/IPA
e. Alamat : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BENER MERIAH, 10 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa calon

SATRIA, S.PD ALBATRUN

Camat BUKIT

SELAKU WALI PUTRA, SE.,M.A.P

Nip. 19810410 200604 1 015
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALBAHIR
Tempat/tgl lahir : KANGEAN, 05 - 01 - 1971
Pekerjaan : PETANI
Alamat : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ALBATRUN
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : TINGKEM ASLI, 04 - 09 - 2003
Pendidikan : MA/IPA
Alamat : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

BENER
MERIAH, 10 APRIL 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

ALBATRUN ALBAHIR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ALBATRUN
Alamat: : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH
Seleksi : Calon Bintara Brimob Gelombang II T.A 2023
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :

1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan

kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.

2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

BENER MERIAH, 10 APRIL 2023

Mengetahui, Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI

ALBAHIR ALBATRUN
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ALBATRUN

Tempat/Tanggallahir : TINGKEM ASLI, 04 - 09 - 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : MA/IPA

Alamat lengkap rumah : TINGKEM ASLI

KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH
Nomor telepon : 0822 5868 3983

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BENER MERIAH, 10 APRIL 2023

Yang menyatakan

ALBATRUN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ALBATRUN

Tempat/Tanggal lahir : TINGKEM ASLI, 04 - 09 - 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : MA/IPA

Alamat lengkap rumah : TINGKEM ASLI

KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH
Nomor telepon : 0822 5868 3983

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BENER MERIAH, 10 APRIL 2023

Yang menyatakan

ALBATRUN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ALBATRUN
2. Tempat tanggal lahir : TINGKEM ASLI, 04 - 09 - 2003
3. Nomor ujian :
4. Alamat : TINGKEM ASLI
KECAMATAN BUKIT
KABUPATEN BENER MERIAH
5. NIK KTP : 1117030409030002
6. Peserta seleksi : Bintara Brimob Gelombang II T.A 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

BENER MERIAH, 10 APRIL 2023

Mengetahui, Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI

ALBAHIR ALBATRUN