SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ADE LUKAS

Tempat/tgl lahir : PADANG/ 24 DESEMBER 1960
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA BARAT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : NABILAH
Tempat/tgl lahir : PADANG/ 04 MARET 2003
Alamat : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA BARAT

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui PADANG, 25 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

ZAMRIL, S.SoS NABILAH

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NABILAH
Tempat/tgl lahir : PADANG/ 04 MARET 2003
Suku : MINANG
Agama : ISLAM
Alamat : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA BARAT

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PADANG, 25 MARET 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-
ADE LUKAS NABILAH

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

ZAMRIL, S.SoS
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : NABILAH Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : WANITA Alamat : JL.KOTO
MARAPAK 1 NO.4
Tempat Lahir : PADANG KEL. OLO, KEC. PADANG BARAT,
Tanggal Lahir : 04 MARET 2003 PROV. SUMATERA BARAT

Suku : MINANG
Tinggi Badan : 162 cm KECAKAPAN
Berat badan : 51 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL HITAM INDONESIA LATIN
Mata : BULAT HITAM MINANG
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah :-
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : RK I ANDREAS - II
FRANSISKUS
PADANG
SMP : FRATER PADANG
SMA : SMA N 2 PADANG
PT/Akd :- Prestasi: -

Pengalaman kerja : -

KELUARGA
 1. Nama ayah kandung : ADE LUKAS
Tempat/tanggal lahir : PADANG, 24 DESEMBER 1960
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA BARAT
2. Nama ibu kandung
Tempat/tanggal lahir : RATNA SARI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA BARAT
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 WAHYU HIDAYAT P 34 TH KANDUNG PNS TANGGERANG SELATAN,
BANTEN
MUHAMMAD
2 ICHSAN P 32 TH KANDUNG KEPOLISIAN JL. AMPALU RAYA
PENGGAMBIRAN,
PROV.SUMATERA BARAT

3 SALSABILA W 20 TH KANDUNG BELUM JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4,

BEKERJA KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT,
PROV.SUMATERA BARAT

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 RENI GEOVANI W 52 TH KANDUNG IBU RUNAH JL.BANDAR DAMAR NO.10,
TANGGA KEC. PADANG BARAT,
PROV.SUMATERA BARAT

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 KHAIRIL ASMAN P 72 TH KANDUNG PENSIUNAN PERUMAHAN TARUKO,
 PROV.SUMATERA BARAT

2 ALM. IRWAN P 70 TH KANDUNG WIRASWASTA PERUMAHAN VILLAKU

INDAH, PROV.SUMATERA
BARAT

3 ERMAWATI W 68 TH KANDUNG PENSIUNAN KOMPLEK BUMI LAREH

NASUTION PERMAI, KEL. LUBUK
MINTURUN, KEC. KOTO
TANGAH, PROV.SUMATERA
BARAT

4 LISWARNI W 66 TH KANDUNG PENSIUNAN ASTEK BLOK T NO.12

GURU KALUMBUK KURANJI KOTA
PADANG.

5 DELINDA W 64 TH KANDUNG IBU RUMAH KOMPLEK BUMI LAREH

TANGGA PERMAI BLOK G 22, KEL.
LUBUK MINTURUN, KEC.
KOTO TANGAH, PROV.
SUMATERA BARAT.

6 SOFIAN P 62 TH KANDUNG PENSIUNAN JL.WIDURI NO.25 SITEBA,

ASN KEL.SURAU GADANG,
KEC.NANGGALO, PROV
SUMATERA BARAT.

7 BERGMAN P 60 TH KANDUNG PENSIUNAN JL. CIPTA SARI NO. 38 ,

TANGKERANG SELATAN
BUKIT RAYA PEKANBARU,
PROV. RIAU

8 EDWAR P 57 TH KANDUNG WIRASWASTA JL. RAJAWALI BLOK-A2-50.

BENGKONG KOLAM BATAM,
PROV.KEPULAUAN RIAU

9 YOSERIZAL P 55 TH KANDUNG WIRASWASTA JORONG TANJUNG BALIK,

PROV.SUMATERA BARAT

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. KARATE, ANGGOTA, 2009-2015
b. OSIS, SEKSI II, 2016-2018
c. KARANG TARUNA, SEKSI OLAHRAGA, 2017
d. MARCHING BAND, KETUA MAYORET, 2016-2018
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. -

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

 a. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
ZAMRIL, S.SoS. (warna) NABILAH
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : NABILAH
Tempat/Tanggal Lahir : PADANG/ 04 MARET 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA BARAT

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
 / Pasal 3
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
PADANG, pada hari KAMIS tanggal 25 MARET 2021 sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

MATERAI
6.000,-
Drs. TONI HARMANTO, M.H.
INSPEKTU JENDRAL POLISI NABILAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NABILAH
b. Tempat/tgl lahir : PADANG/ 04 MARET 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA BARAT

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui PADANG, 25 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

ZAMRIL. S.SoS. NABILAH

CAMAT PADANG BARAT

ERI SENDJAYA. S.SoS, M.Si

NIP. 19700829 199003 1 001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE LUKAS
Tempat/tgl lahir : PADANG/ 24 DESEMBER 1960
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA BARAT

selaku orang tua/wali dari :

Nama : NABILAH
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : PADANG/ 04 MARET 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA BARAT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
PADANG, 25 MARET 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
NABILAH ADE LUKAS
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :…NABILAH………………………………………………
Alamat : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO, KEC. PADANG
BARAT, PROV.SUMATERA BARAT

…… Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021

Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui PADANG, 25 MARET 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-
……………ADE …………NABILAH………….
LUKAS……………..
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : NABILAH

Tempat/Tanggal lahir : PADANG/ 04 MARET 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : WANITA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA
BARAT

Nomor telepon : 089514638914

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PADANG, 25 Maret 2021

Yang menyatakan,

NABILAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : NABILAH

Tempat/Tanggal lahir : PADANG/ 04 MARET 2003
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : WANITA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : JL.KOTO MARAPAK 1 NO.4, KEL.OLO,
KEC. PADANG BARAT, PROV.SUMATERA
BARAT

Nomor telepon : 089514638914

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

PADANG, 25 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai 10.

NABILAH