SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama :Mat Nur

Tempat/tgl lahir :Bakhu,01-Mei-1968
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten Lampung
Barat.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama :Beni Antomi

Tempat/tgl lahir :Bakhu,31-Maret-2001
Alamat :Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten Lampung
Barat.

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Beni Antomi

Tempat/tgl lahir : Bakhu,31 Maret 2001
Suku
: : Lampung
Agama : Islam
Alamat : Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten Lampung Barat.

Dengan ini menyatakan,bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai
ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran,untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui .........................,..................2020

Orang tua /wali yang menyatakan

............................................... ....................................................

Mengetahui
Lurah /KepalaDesa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Beni antomi Agama : Islam

Kawin/Belum kawin :Belum Kawin
Jenis Kelamin :Pria Alamat : Pekon Bakhu.
Kecamatan Batu
Ketulis.Kabupaten
Lampung barat
Tempat Lahir :Bakhu
Tanggal Lahir :31-Maret-2001
Suku : Lampung
Tinggi Badan : 67 cm KECAKAPAN
Berat badan : 57 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Bahasa Indonesia -
Mata : Sedang
Ciri lain : Tidak ada
Golongan Darah :-
Pendidikan Umum Kursus-kursus :Komputer
SD : SDN 1 BAKHU
SMP : SMP N 1 BELALAU
SMA :SMA N 15
B.LAMPUNG
PT/Akd :A Prestasi:-

Pengalaman kerja :-
POLDA LAMPUNG

KELUARGA

1. Nama ayah kandung :Mat Nur

Tempat/tanggal lahir :Bakhu,01-Mei-1968
Pekerjaan :Wiraswata
Alamat :Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten Lampung
Barat.

2. Nama ibu kandung :Zumlina

Tempat/tanggal lahir :Bakhu,05-Mei-1975
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten Lampung
Barat.

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Feby Nata P 25 Th Kandung Mahasiswa Bakhu
Wijaya
2 Rangga Bagus P 22 Th Kandung Mahasiswa Bakhu
Tara

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Mastilam W 49 Th Kandung Petani Bakhu
2. Masmuma W 47 Th Kandung Wiraswasta Tanggerang
3. Cik Mat P 45 Th Kandung Wiraswasta Bekasi
4. Elpi Rianto P 42 Th Kandung Petani Bakhu
5. Meli Marlina W 28 Th Kandung Wiraswasta Liwa
7. Saudara dari ibu
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. Sisnu Barna (alm) W 60 Th Kandung Petani Luas
2. A.ilson yuhandi (alm) P 55 Th Kandung PNS Bakhu
3. Rolintan (alm) W 50 Th Kandung Petani Bakhu
4. Yulinda (alm) W 45 Th Kandung Petani Bakhu
5. Zikron,st P 41 Th Kandung Wiraswata Kota Agung
6. Redi Yanto P 32 Th Kandung Petani Bakhu

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.-
b.-
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.-
b.-
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.-
b.-
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama :Beni Antomi
Tempat/Tanggal Lahir :Bakhu,31-Maret-2001
Pendidikan :SMA
Alamat :Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten Lampung
Barat.

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

POLDA LAMPUNG
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
POLDA LAMPUNG, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH LAMPUNG

MATERAI
6.000,-

................................................................... ...................................................................

POLDA LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :Beni Antomi

b. Tempat/tgl lahir :Bakhu,31-Maret-2001
c. Agama :Islam
d. Pendidikan :SMA
e. Alamat :Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kab,Lampung Barat.

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2020

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

........................................... ...........................................

Camat Batu Ketulis

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Mat Nur
Tempat/tgl lahir :Bakhu,01-Mei-1968
Pekerjaan :Wiraswata
Alamat :Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten Lampung
Barat.

selaku orang tua/wali dari :

Nama :Beni Antomi
No Ujian :
Tempat/tgl lahir :Bakhu,31-Maret-2001
Pendidikan :SMA
Alamat :Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten Lampung
Barat.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................
POLDA LAMPUNG
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Beni Antomi

Alamat : Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten Lampung
Barat.

Seleksi :Calon Bintara Polri T.A. 2020

Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., ………….. 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 6.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Beni Antomi

Tempat/Tanggal lahir : Bakhu,31-Maret-2001

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten

Lampung Barat.

Nomor telepon : 085764029660

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

……., Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Beni Antomi

Tempat/Tanggal lahir : Bakhu,31-Maret-2001

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Pekon Bakhu.Kecamatan Batu Ketulis.Kabupaten

Lampung Barat.
Nomor telepon : 085764029660

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

……, Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000