SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : KHAIRUL ANWAR

Tempat/tgl lahir : PANGKALAN BATANG/ 3 JANUARI 1965
Pekerjaan : POLISI
Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL.
SUNGAI PAKNING, KEC. BUKIT BATU, KAB.
BENGKALIS

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama FERY MARDI :

Tempat/tgl lahir :
SUNGAI PAKNING/ 08 MARET 1992
Alamat :
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL.
SUNGAI PAKNING, KEC. BUKIT BATU, KAB.
BENGKALIS
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Sungai Pakning, 1 Februari 2018

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... KHAIRUL ANWAR

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERY MARDI

Tempat/tgl lahir : SUNGAI PAKNING/ 08 MARET 1992
Suku : MELAYU
Agama : ISLAM
Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL.
SUNGAI PAKNING, KEC. BUKIT BATU, KAB.
BENGKALIS
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sungai Pakning, 1 Februari 2018

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

KHAIRUL ANWAR FERY MARDI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FERY MARDI Agama : ISLAM

: FERY Kawin/Belum kawin : BELUM
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : JL. JEND.
SUDIRMAN,
Tempat Lahir : SUNGAI PAKNING NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL. SUNGAI
PAKNING KEC. BUKIT BATU,
Tanggal Lahir : 08 MARET 1992 KAB. BENGKALIS
Suku : MELAYU
Tinggi Badan : 163 cm KECAKAPAN
Berat badan : 58 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM BAIK BAIK
Mata : HITAM ............................... ...............................
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 6 TAHUN ........................................................................
SMP : 3 TAHUN ........................................................................
SMA : 3 TAHUN ........................................................................
PT/Akd : 6 TAHUN Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
DOKTER INTERNSHIP RSUD SIAK
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : KHAIRUL ANWAR

Tempat/tanggal lahir : PANGKALAN BATANG/ 3 JANUARI 1965
Pekerjaan : POLISI
Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL.
SUNGAI PAKNING, KEC. BUKIT BATU, KAB.
BENGKALIS

2. Nama ibu kandung : FIRDAUSIAH

Tempat/tanggal lahir : SUNGAI PAKNING/ 23 JULI 1964
Pekerjaan : GURU
Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL.
SUNGAI PAKNING, KEC. BUKIT BATU, KAB.
BENGKALIS

3. Nama ayah wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

4. Nama ibu wali : -

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 RENDISEPTIANDI P 24 Thn Kandung Swasta Sungai
2 ARI DESTRIADI P 17 Thn Kandung Pelajar Pakning
NURFATIMAH W 14 Thn Kandung
3 Pelajar

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. LEM (Lembaga Eksekutif Mahasiswa), Kadep Seni dan Olahraga 2013-2014
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Sepak Bola
b. Futsal
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) FERY MARDI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/40/I/2017 tanggal 16 Januari 2017 tentang Penerimaan SIPSS
T.A. 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FERY MARDI
Pendidikan : S1 PROFESI DOKTER
Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL.
SUNGAI PAKNING, KEC. BUKIT BATU, KAB.
BENGKALIS
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/Pasal 3…
 Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama
menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri
tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Pekanbaru, pada hari kamis tanggal 25 Januari 2018 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU
KARO SDM
MATERAI
6.000,-

BENNY SUBANDI, S.IK., M. Si. FERY MARDI

KOMBES POL NRP 69050527
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : FERY MARDI

b. Tempat/tgl lahir : SUNGAI PAKNING/ 08 MARET 1992
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : S1 PROFESI DOKTER
e. Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL
SUNGAI PAKNING, KEC. BUKIT BATU, KAB.
BENGKALIS

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sungai Pakning, 1 Februari 2018

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

........................................... FERY MARDI

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA R EPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHAIRUL ANWAR
Tempat/tgl lahir : PANGKALAN BATANG/ 3 JANUARI 1965
Pekerjaan : POLISI
Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL.
SUNGAI PAKNING, KEC. BUKIT BATU, KAB.
BENGKALIS
selaku orang tua/wali dari :
Nama :
FERY MARDI
No Ujian :
4200072
Tempat/tgl lahir :
SUNGAI PAKNING/ 08 MARET 1992
Pendidikan :
S1 PROFESI DOKTER
Alamat :
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL
SUNGAI PAKNING, KEC. BUKIT BATU, KAB.
BENGKALIS
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Sungai Pakning, 1 Februari 2018
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

FERY MARDI KHAIRUL ANWAR

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : FERY MARDI

Alamat : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 438 RT. 003 RW. 002, KEL.
SUNGAI PAKNING, KEC. BUKIT BATU, KAB. BENGKALIS

Seleksi : Calon Siswa SIPSS T.A 2018

Nomor Peserta : 4200072

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :

1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap atau
menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat
merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sungai Pakning, 1 Februari 2018

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

MATERAI
6.000,-

KHAIRUL ANWAR FERY MARDI