Sebua,asi , Agustus 2019

Perihal : Permohonan untuk menjadi Kepada Yth :

Calon Kepala Desa Sebua,asi Bapak Bupati Nias Selatan
d/p. Panitia Pemilihan Kepala Desa Sebua,asi
di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUARDIN SARUMAHA
Tempat/Tanggal Lahir : Hilinisumba, 21 November 1970
Pendidikan : SMA Paket C
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sebua,asi
Sehubungan dengan Pengumuman Panitia Pemilihan Kepala Desa Sebua,asi Kecamatan Pulau-Pulau Batu
Kabuapaten Nias Selatan Nomor: 01/PPKD/DS- SEBUA,ASI /2019. tanggal 15 Agustus 2019, dengan ini saya mohon agar
saya diperkenankan menjadi Calon Kepala Desa Sebua,asi dalam Pemilihan Kepala Desa dimaksut.
Untuk kelengkapan administrasi pencalonan dimaksut bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pernyataan bersedia menjadi calon Kepala Desa;
2. Surat pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan;
3. Surat pernyataan memegang teguhdan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika;
4. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa;
5. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa terpilih;
6. Surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan yang diketahui oleh Camat setempat;
7. Surat pernyataan bersedia dan wajib bertempat tinggal di Desa setempat selama menjabat sebagai Kepala Desa ;
8. Surat pernyataan tidak sedang berpoligami;
9. Surat keterangan bebas dari narkoba yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Badan Narkotika Nasional
(BNN) Kota Gunungsitoli;
10. Surat keteranganberbadan sehat dari dokter pemerintah setempat;
11. Surat keterangan dari ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi Pidana Penjara berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karna melakukan tindak pidana yang diancam pidana
paling singkat 5 ( lima) tahun atau lebih kecuali 5 (lima) tahunsetelah selesai menjalani pidan penjara dan
mengumumkan secara jujurdan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan
pelaku kejahatan berulang-ulang;
12. Surat keterangan dari ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
13. Daftar riwayat hidup;
14. Fotocopy ijazah/sttb dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir dilegalisir oleh Dinas Pendidikan, pejabat
yang berwenang dan atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
15. Pas photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 3x4 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
16. Fotocopy Akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil;
17. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
18. Surat pernyataan keabsahan Dokumen dari bakal calon Kepala Desa
Demikian permohonan ini saya ajukan agar Bapak dapat mempertimbangkan dan sebelumnya saya ucapkan
trimakasih.

Hormat Saya
Pemohon,

MATERAI
Rp.6000

SUARDIN SARUMAHA
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUARDIN SARUMAHA

Tempat/Tanggal Lahir : Hilinisumba, 21 November 1970

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMA Paket C

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sebua,asi

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya bersedia diusulkan menjadi calon Kepala Desa Sebua,asi Kecamatan Pulau – Pulau Batu Kabupaten
Nias Selatan dan segala ketentuan dan persyaratannya saya bersedia memenuhinya.
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuia dengan
ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sebua,asi, Agustus 2019

Saya yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6000

SUARDIN SARUMAHA
 SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PITER HAWA

Tempat/Tanggal Lahir : Onaya, 08 Agustus 1950

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Onaya

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Onaya, Agustus 2019

Saya yang membuat pernyataan

PITER HAWA
 SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUANREPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : PITER HAWA

Tempat/Tanggal Lahir : Onaya, 08 Agustus 1950

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Onaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
2. Tidak pernah terlibat dalam gerakan separatis;
3. Tidak pernah melakukan gerakan secara inskonstitusional atau dengan kekerasan untuk mengubah dasar
Negara;
4. Tidak pernah melanggar UUD Negara Republik Indonesia 1945;
5. Mengakui Pemerintahan yang sah menurut UUD Negara Republik Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerinta, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Onaya, Agustus 2019

Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp.6000
PITER HAWA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN
SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PITER HAWA

Tempat/Tanggal Lahir : Onaya, 08 Agustus 1950

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama :Kristen Protestan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Onaya

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala Desa Onaya
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia membayar segala kerugian
Pemerintah Daerah Kabupaten Nias Selatan yang timbul dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Onaya, Agustus 2019

Saya yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6000

PITER HAWA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN
SEBAGAI CALON KEPALA DESA TERPILIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUARDIN SARUMAHA

Tempat/Tanggal Lahir : Hilinisumba, 21 November 1970

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMA Paket C

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sebua,asi

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala Desa terpilih pada
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa Sebua,asi Kecamatan Pulau-Pulau Batu Kabupaten Nias Selatan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia membayar segala kerugian
Pemerintah Daerah Kabupaten Nias Selatan yang timbul dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sebua,asi, Agustus 2019

Saya yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6000

SUARDIN SARUMAHA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUARDIN SARUMAHA

Tempat/Tanggal Lahir : Hilinisumba, 21 November 1970

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMA Paket C

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Sebua,asi

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selam 3 (tiga) kali masa jabatan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sebua,asi , Agustus 2019

Diketahui Oleh:
Camat Pulau-Pulau Batu, Saya yang membuat peryataan,

METERAI
Rp.6000

TUKAIRI BAWAULU SUARDIN SARUMAHA

Pembina TK.I
NIP.19611205 198201 1 001
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN WAJIB BERTEMPAT TINGGAL DIDESA SETEMPAT
SELAMA MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PITER HAWA

Tempat/Tanggal Lahir : Onaya, 08 Agustus 1950

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Onaya

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya bersedia dan wajib bertempat tinggal di Desa Onaya selama menjabat sebagai Kepala desa Onaya
Kecamatan Pulau-Pulau Batu Kabupaten Nias Selatan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan
Sebagai Kepala Desa oleh Bupati Nias Selatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Onaya , Agustus 2019

Saya yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp.6000

PITER HAWA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BERPOLIGAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PITER HAWA

Tempat/Tanggal Lahir : Onaya, 08 Agustus 1950

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Onaya

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak memiliki istri lebih dari 1 (satu) orang(berpoligami)

2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah dan apabila saya terpilih dan ditetapkan sebagai Kepala Desa maka saya bersedia
diberhentikan dari jabatan sebagai Kepala Desa oleh Bupati Nias Selatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Onaya, Agustus 2019

Saya yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

PITER HAWA
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO

HITAM
PUTIH

Uk.3X4 CM

I.KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA LENGKAP

2. Tempat Lahir/Tanggal Lahir

3. Jenis Klamin Pria/Wanita

4. Agama

5. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda

a.Jalan

b.Desa

Alamat
6. c.Kecamatan
Rumah

d.Kabupaten

e.Propinsi

a.Tinggi (cm)

b.Berat Badan (kg)

c.Rambut

Keterangan
7. d.Bentuk muka
Badan

e.Warna Kulit

f.Ciri-ciri Khas

g.Cacat Tubuh

8. Kegemaran (Hobby)
II.PENDIDIKAN

1.Pendidikan didalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TGL SEKOLAH
NAMA
No TINGKAT JURUSAN /BLN/THN/S/D/ TEMPAT DIREKTUR/
PENDIDIKAN
TGL/BLN/THN DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. D-I

5. D-II

6. D-III/AKADEMI

7. D-IV

8. S1

9. S2

10. S3

2.Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL
Nama
No BLN/THN/S/D/ TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN
TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5
III.RIWAYAT PEKERJAAN

SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GAJI POKOK
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5 6

IV.TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA NEGARA/INTANSITAS

NO TUJUAN PEROLEHAN
LENCANA PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V.PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI.KETERANGAN KELUARGA

1.Istri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7
2.Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

3.Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
/UMUR
1 2 3 4 5

4.Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
/UMUR
1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

JENIS TANGGAL LAHIR

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN /UMUR
1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI
 KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan/sanksi
yang diambil oleh Pemerintah.

Sebua,asi , Agustus 2019

Yang membuat,

SUARDIN SARUMAHA

PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri,menggunakan huruf Kapital/Balok dan Tinta Hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret,yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau
dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda (---)

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PITER HAWA

Tempat/Tanggal Lahir : Onaya, 08 Agustus 1950

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Onaya

Menyatakan bahwa semua dokumen yang saya lengkapi adalah benar tanpa ada rekayasa atau pemalsuan. Dan
apabila dikemudian hari terdapat rekayasa/pemalsuan dokumen maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benaruntuk dapatdipergunakan seperlunya.

Onaya , Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

PITER HAWA