SURAT PERNYATAAN TAGGUNG JAWAB MUTLAK

AHLI WARIS/ KUASA AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MASRIFAH NASUTION

Tempat/TAnggal Lahir : Sibaung-baung, 31 Desember 1955
Agama/Bangsa : Islam/ Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Manambin, Kec. Kotanopan,Kab. Mandailing Natal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan pengambilan dan setorang awal BPIH
atas nama Almarhum SARIFUL LUBIS, maka saya bertanggung jawab secara hukum
dan bersedia untuk menyetor kelebihan pembayaran ke Rekening Kementrian Agama.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam pembayaran dana tersebut, maka
saya bertanggung jawab secara hukum dan bersedia untuk menyetor kelebihan
pembayaran ke Rekening Kementrian Agama.
3. Apabila dikemudian hari ada ahli waris yang menuntut penarikan dana pembatalan BHIP
Jamaah Haji yang bersangkutan, maka saya bersedia mengembalikannya dan di tuntut
sesuai hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini Ahli Waris /Kuasa ini saya perbuat dengan
sebenar-benarnya.

Manambin,18 April 2023

MASRIFAH NASUTION
Perihal : Permohonan
Manambin, 18 April 2023
Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Mandailing Natal
di
Panyabungan

Assalamu’alaikum
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MASRIFAH NASUTION
Tempat/TAnggal Lahir : Sibaung-baung, 31 Desember 1955
Agama/Bangsa : Islam/ Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Manambin, Kec. Kotanopan,
Kab. Mandailing Natal
No Hp. : 0812 6563 568

Sebagai Ahli Waris Almarhum dari:

Nama : SARIFUL LUBIS
Tempat/TAnggal Lahir : Manambin, 31 Desember 1948
Agama/Bangsa : Islam/ Indonesia
Nomor SPPH/Validasi : 02180022
Nomor Porsi : 0200127951
Alamat : Manambin, Kec. Kotanopan,Kab. Mandailing Natal

Dengan ini memohon kepada Bapak agar kiranya setoran awal BPIH atau nama SARIFUL
LUBIS dapat dikembalikan kepada saya selaku Ahli Warisan, karena yang bersangkutan
telah meningeal dunia pada Hari Selasa Tanggal 11 April 2023 di Desa Manambin
Kecamatan Kotanopan Kabupaten Mandailing Natal.

Sebagai persyaratan pengambilan setoran awal BPIH tersebut bersama ini turut saya lampiran
sebagai berikut:
1. Surat Keteragan Meninggal Dunia
2. Surat Keterangan Ahli Waris
3. Surat Keterangan Kuasa Ahli Waris
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Ahli Waris/Kuasa Ahli Waris
5. Bukti Setoran BPIH Almarhum
6. Asli Aplikasi Transfer setoran awal BPIH
7. SPPH
8. Potocopy KTP Almarhum
9. Potocopy KTP Pemohon Dan KK
10. Potocopy Buku Tabungan yang masih Aktif atas Nama yang bersangkutan.
11. Potocopy Taungan Ahli Warisan/Kuasa Ahli Warisan
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas Perhatian Bapak saya ucapkan Terima
Kasih.
Manambin,18 April 2023

MASRIFAH NASUTION