Anda di halaman 1dari 2

Bojonegoro, 18 Mei 2018

HAL : Permohonan Pengembalian BPIH Batal


Kepada Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Bojonegoro

Saya yang bertandatangan dibawahini (Ahli waris)

Nama : TINA MAWARDIANTI


Tempat, Tanggallahir : Blitar, 08 Desember 1972
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Rt. 11 Rw. 04 Desa Ngemplak Kecamatan Baureno Kabupaten Bojonegoro

Adalah Ahli waris dari :

Nama : BAMBANG S. HAVI


Tempat, Tanggal lahir : Bojonegoro, 03 Maret 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Rt. 11 Rw. 04 Desa Ngemplak Kecamatan Baureno Kabupaten Bojonegoro
Nomor Porsi : 1300526417
Nomor SPPH : 133501392

Mengajukan permohonan pengambilan BPIH, dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 13
Februari 2018

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.

Pemohon

TINA MAWARDIANTI
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Ahli waris)

Nama : TINA MAWARDIANTI


Tempat, Tanggal lahir : Blitar, 08 Desember 1972
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Rt. 11 Rw 04 Desa Ngemplak Kecamatan Baureno Kabupaten Bojonegoro

Adalah Ahli waris dari :

Nama : BAMBANG S. HAVI


Tempat, Tanggal lahir : Bojonegoro, 03 Maret 1973
JenisKelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Rt. 11 Rw 04 Desa Ngemplak Kecamatan Baureno Kabupaten Bojonegoro
NomorPorsi : 1300526417
Nomor SPPH : 133501392

Mengajukan permohonan pengambilan BPIH, dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 13
Februari 2018

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.

Bojonegoro, 18 Mei 2018


Yang Menyatakan,

TINA MAWARDIANTI

Anda mungkin juga menyukai