SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LELI
Tempat dan Tgl Lahir : Bantaeng, 06-11-2000
Status Keluarga Dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat : Lokasia RT 001 RW 001 Dusun Buakang Paliang Desa
Bonto Lojong, Kecamatan Bantaeng, Kabupaten
Bantaeng
Dengan ini secara bersama sama memberikan kuasa kepada :
Nama : MANAI
Tempat dan Tgl Lahir : Bantaeng, 31-12-1970
Status Keluarga Dengan
Jemaah meninggal dunia : Suami
Alamat : Lokasia RT 001 RW 001 Dusun Buakang Paliang Desa
Bonto Lojong, Kecamatan Bantaeng, Kabupaten
Bantaeng.
Nama Ayah : SAMANI
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia atas nama SYAMSIA
nomor Porsi 2300201355 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji
tahun . . . . . . . H/……….M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yag
diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantaeng, 14 Desember 2023
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MANAI LELI
Mengetahui
No.Reg. ………..
Ketua RT Kepala Desa Ketua RK

SANSU SABIR,S.Pdi SAKARI

No.Reg. …………….
Camat Uluere

H. AMIRUDDIN S.Sos.,M.Si
Nip. 1969034 200604 1 019
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Manai
Tempat, Tanggal Lahir : Bantaeng, 31-12-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lokasia RT 001 RW 001 Dusun Buakang Paliang Desa
Bonto Lojong, Kecamatan Bantaeng, Kabupaten
Bantaeng
Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji regular yang meninggal dunia atas nama
Siok sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia maka saya siap bertanggung jawab secara
administrasi dan atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bantaeng, 14 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

MANAI