Serang, 21 Desember 2016

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Oton Sutono bin Salam
Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 26 September 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Ranca Sumur RT 01 RW 07
Selanjutnya disebut PIHAK I

Nama : Sutihat binti Marto

Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 01 Juli 1980
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Padarincang
Selanjutnya disebut PIHAK II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK I maupun PIHAK II telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga sesuai peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

PIHAK I PIHAK II

(………………………………………) (………………………………………)