NO. REG : 470/ 204 /432.506.

012 /2012

Pamekasan, 27 September 2012

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Sosial,Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Pamekasan
Perihal : Permohonan Santunan Kematian Di
PAMEKASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. BAHRI
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 05-05-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dusun Daja Sungai Duko Timur Kec. Larangan -Kab. Pamekasan
Bersama ini kami selaku ahli waris mengajukan permohonan santunan kematian :
Nama : HAFID
NIK : 3528083112300009
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 31-12-1930
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Daja Sungai Duko Timur-Larangan-Pamekasan
Telah Meninggal Dunia :
Hari / Tanggal : Rabu, 26 September 2012
Penyebab Kematian : Sakit

Untuk melengkapi permohonan ini kami sertakan,

a. Foto Copy KTP atau surat Keterangan pengganti KTP ( F2 ) dan atau KSK yang
Meninggal.
b. Foto Copy KTP dan atau KSK ahli waris ( pemohon )
c. Surat pernyataan bersedia dituntut secara hokum diatas materai ( F3 )
d. Akta Kematian

Pemohon,

MOH. BAHRI
Mengetahui :

Camat Larangan Kepala Desa Duko Timur

…………………………… H. LUTFIANTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. BAHRI

Ahli Waris Dari : HAFID

Alamat : Dusun Daja Sungai

Desa Duko Timur Kecamatan Larangan Kabupaten

Pamekasan
Pekerjaan : Sopir

Menyatakan bahwa uang santunan kematian diterima utuh dari Dinas Sosial,
Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Pamekasan sebesar Rp. 250.000,-
( dua ratus lima puluh ribu rupiah ).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pamekasan, 27 September 2012

Yang menerima/menyatakan

MOH. BAHRI
 SURAT PERNYATAAN DI TUNTUT SECARA HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. LUTFIANTO

Jabatan : Kepala Desa Duko Timur

Kecamatan Larangan Kabupaten Pamekasan

2. Nama : MOH. BAHRI

Ahli waris dari : HAFID

Alamat : RT - RW - Dusun Daja Sungai

Desa Duko Timur Kecamatan Larangan Kabupaten
Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa jika kami memberikan keterangan palsu tentang
kematian yang menyangkut tanggal dan pernyataan lainnya, kami bersedia di
tuntut secara hukum berdasarkan pasal 263 KUHP tentang pemalsuan Surat -
Surat.

Pamekasan, 27 September 2012

Kepala Desa Duko Timur Ahli Waris

Materai

H. LUTFIANTO MOH .BAHRI