F-2.

16

PEMERINTAH KAB : LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN : WAY JEPARA
DESA / KELURAHAN : LABUHAN RATU II KODE
WILAYAH

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Sutimin
NIK : 1705012707790003
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Riak Siabun I RT 000 RW 000 Desa Riak Siabun I
Kec. Sukaraja Kab. Seluma Prov. Bengkulu
Hubungan dengan yang mati : Anak

Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : MUJIYEM
NIK : 1807074101550005
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir / Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sri Rejeki, RT/RW : 014/006
Desa Labuhan Ratu II, Kecamatan Way jepara

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 01 November 2023
Pukul : 12.30 WIB
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit
Bukti Kematian : Surat Kematian dari Desa

Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Kematian (visum) dari dokter / petugas kesehatan
2. KTP dan Kartu Keluarga yang bersangkutan
3. Akta Kelahiran yang meninggal (bagi yang memiliki)
4. Data saksi-saksi (2 orang saksi)
5. ..................................................

Labuhan Ratu II, 06 November 2023

Pelapor

..........................
 F-2. 16

PEMERINTAH KAB : LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN : WAY JEPARA
DESA / KELURAHAN : LABUHAN RATU II KODE
WILAYAH

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : FITRIA KURNIA
NIK : 1807075006860007
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sri Rejeki, RT/RW : 012/004
Desa Labuhan Ratu II, Kecamatan Way Jepara
Hubungan dengan yang mati : ANAK

Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : SARIJO
NIK : 1807071212490002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir / Umur : 12-12-1949 / 74 Tahun
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun Sri Rejeki, RT/RW : 012/004
Desa Labuhan Ratu II, Kecamatan Way jepara

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 24 Oktober 2023
Pukul : 21.00 WIB
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit
Bukti Kematian : Surat Kematian dari Desa

Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

6. Surat Kematian (visum) dari dokter / petugas kesehatan
7. KTP dan Kartu Keluarga yang bersangkutan
8. Akta Kelahiran yang meninggal (bagi yang memiliki)
9. Data saksi-saksi (2 orang saksi)
10. ..................................................

Labuhan Ratu II, 06 Oktober 2023

Pelapor

FITRIA KURNIA
 F-2. 16

PEMERINTAH KAB : LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN : WAY JEPARA
DESA / KELURAHAN : LABUHAN RATU II KODE
WILAYAH

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RATIH
NIK : 1807074107790040
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Margo Mulyo, RT/RW : 028/004
Desa Labuhan Ratu II, Kecamatan Way Jepara
Hubungan dengan yang mati : ISTRI

Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : AHMAD
NIK : 1807071009720003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir / Umur : 10-09-1972 / 51 Tahun
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun Margo Mulyo, RT/RW : 028/004
Desa Labuhan Ratu II, Kecamatan Way jepara

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal : 30 Oktober 2023
Pukul : 06.00 WIB
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit
Bukti Kematian : Surat Kematian dari Desa

Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

11. Surat Kematian (visum) dari dokter / petugas kesehatan
12. KTP dan Kartu Keluarga yang bersangkutan
13. Akta Kelahiran yang meninggal (bagi yang memiliki)
14. Data saksi-saksi (2 orang saksi)
15. ..................................................

Labuhan Ratu II, 06 Oktober 2023

Pelapor

RATIH