PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS KECAMATAN BATURRADEN DESA REMPOAH

KETERANGAN AHLI WARIS 1. Yang bertanda tangan bawah ini : Nama : SUGENG PUJIHARTO Jabatan : Kepala Desa Rempoah Kec. Baturraden Menerangkan bahwa nama pada point 3 (tiga) benar sebagai ahliwaris korban pada point 2 (dua) dengan keterangan masing-masing sebagaimana di bawah ini : 2. Identitas Korban : Nama Jenis kelamin Tanggal lahir Status pernikahan Alamat Pekerjaan 3. Ahliwaris Korban : Nama Hubungan dengan korban Umur/tanggal lahir Alamat Pekerjaan Surat Nikah Dikeluarkan di Kartu Tanda Penduduk Dikeluarkan di

: ROCHMAT ABDUL GHONI : Laki-laki : 19 Oktober 1955 : Suami : Desa Rempoah RT 01/V Baturraden : Pegawai Negeri Sipil

: SRI MARDIYATI : Istri : 55 th / 5 Mei 1959 : Desa Rempoah RT 01/V Baturraden : Pegawai Negeri Sipil : No. 223 / 40 / VII / Tanggal 28 Juli 1982 : Sumbang : No. 3302224505590002 Tanggal 7 November 2006 : Banyumas

Dengan mengingat sumpah jabatan, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya Di Rempoah tanggal 18 Februari 2014.

Kepala Desa Rempoah Kec. Baturraden

(SUGENG PJIHARTO)

KETERANGAN AHLI WARIS 1. Yang bertanda tangan bawah ini : Nama : SUGENG PUJIHARTO Jabatan : Kepala Desa Rempoah Kec. Baturraden Menerangkan bahwa nama pada point 3 (tiga) benar sebagai ahliwaris korban pada point 2 (dua) dengan keterangan masing-masing sebagaimana di bawah ini : 2. Identitas Korban : Nama Jenis kelamin Tanggal lahir Status pernikahan Alamat Pekerjaan 3. Ahliwaris Korban : 3.1. Nama Hubungan dengan korban Umur/tanggal lahir Alamat Pekerjaan Surat Nikah Dikeluarkan di Kartu Tanda Penduduk Dikeluarkan di 3.2. Nama Hubungan dengan korban Umur/tanggal lahir Alamat Pekerjaan No. KTP Dikeluarkan di 3.3. Nama Hubungan dengan korban Umur/tanggal lahir Alamat Pekerjaan No. KTP Dikeluarkan di 3.4. Nama Hubungan dengan korban Umur/tanggal lahir Alamat Pekerjaan No. KTP Dikeluarkan di

: ROCHMAT ABDUL GHONI : Laki-laki : 19 Oktober 1955 : Suami : Desa Rempoah RT 01/V Baturraden : Pegawai Negeri Sipil

: SRI MARDIYATI : Istri : 55 th / 5 Mei 1959 : Desa Rempoah RT 01/V Baturraden : Pegawai Negeri Sipil : No. 223 / 40 / VII / Tanggal 28 Juli 1982 : Sumbang : No. 3302224505590002 Tanggal 7 November 2006 : Banyumas : NUR ROKHMAN : Anak Kandung (ke-1) : 30 / 2 Oktober 1983 : Desa Rempoah RT 01/V Baturraden : Swasta : No. 3302220210830001 : Banyumas : UNIK NUR RAHMAWATI : Anak Kandung (ke-2) : 26 / 15 Desember 1987 : Desa Rempoah RT 01/V Baturraden :: No. 3302225512870002 Tanggal 29 September 2012 : Banyumas : MUHAMMAD NUR SULISTYA : Anak Kandung (ke-3) : 22 th / 24 Desember 1991 : Desa Rempoah RT 01/V Baturraden : Mahasiswa : No. 3302222412910002 Tanggal 28 Oktober 2012 : Banyumas

3.5. Nama Hubungan dengan korban Umur/tanggal lahir Alamat Pekerjaan No. KTP Dikeluarkan di

: MUHAMMAD NUR FAJRI : Anak Kandung (ke-4) : 19 / 2 Agustus 1994 : Desa Rempoah RT 01/V Baturraden : Mahasiswa : No. 3302220208940002 Tanggal 02 Agustus 2012 : Banyumas

Dengan mengingat sumpah jabatan, Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya di Rempoah tanggal 20 Nopember 2008.

Mengetahui Camat baturraden

Kepala Desa Rempoah Kec. Baturraden

...................................................... Pembina Tingkat 1 NIP. ......................

(SUGENG PUJIHARTO) NIAP. ...........................

SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Umur/tanggal lahir Status Alamat : Sri Mardiyati : 53 tahun (lahir 5 Mei 1959) : Istri : Rempoah RT 01/RW V Kec. Baturaden, Kab. Banyumas

Memohon kepada BPD pengalihan nomor rekening 2-003-06734-0 atas nama : Rochmat Abdul Ghoni, Alamat : Rempoh RT 01/RW V Kec. Baturraden Kab. Banyumas, No. KTP : 3302221910550001, mau diambil. Demikian permohonan saya, dan atas perhatianya saya ucapkan terima kasih.

Rempoah, 1 Maret 2014 Pemohon

Sri Mardiyati

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku ahli waris : Nama Umur/tanggal lahir Status Alamat : SRI MARDIYATI : 53 tahun (lahir 5 Mei 1959) : Istri : Rempoah RT 01/RW V Kec. Baturaden, Kab. Banyumas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa suami saya : Nama : ROCHMAT ABDUL GHONI Tanggal lahir : 19 Oktober 1955 Alamat : Rempoah RT 01/RW V Kec. Baturaden

Meninggal dunia akibat dari kecelakaan lalu lintas/kendaraan pada : Hari, Tanggal Tempat : Minggu Pon, 16 November 2008 : Rumah Sakit MARGONO SOEKARDJO, Purwokerto

Demikian surat pernyataan saya, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rempoah, 1 Maret 2014 Mengetahui Kepala Desa Rempoah Ahli waris / istri

SUGENG PUJIHARTO NIAP

SRI MARDIYATI