Pamekasan, 21 Januari2022

Kepada
Yth. Bupati Pamekasan
Jl. Pamong Praja No. 1 Pamekasan
Di
PAMEKASAN
Perihal : Permohonan Untuk
Diangkat Sebagai Calon PPPK

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDUR RAHEM, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 16 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Biologi
Alamat : Dusun Aeng Sokah Timur Desa Palengaan Daja
Kec. Palengaan Kab. Pamekasan
No. Hp : 087884056778

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon PPPK di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan pada Jabatan : GURU KELAS
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pamekasan Jl. Pamong Praja Nomor 1
Pamekasan yang telah ditandatangani di atas materai Rp 10.000,- ;
2. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm tampak depan terbaru berlatar belakang merah,
posisi potret;
3. Ijazah asli;
4. Transkip nilai asli;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani di atas materai Rp 10.000,-;
6. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang telah ditandatangani di atasmateraiRp 10.000,-;
7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja di bidang kerja yang relevan dengan jabatan
fungsional yang dilamar;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
9. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau
dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
10. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
precursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada
badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud.
Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk
dapatnya diangkat menjadi Calon PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan.

Hormat Saya,

ABDUR RAHEM, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUR RAHEM, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : PAMEKASAN, 16 Oktober 1981
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN AENG SOKAH TIMUR DESA PALENGAAN DAJA
KECAMATAN PALENGAAN KABUPATEN PAMEKASAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti persyaratan ini tidak benar.

Pamekasan 21 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

ABDUR RAHEM, S.Pd