Jambi, Mei 2022

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kemeterian Agama Kota Jambi
Di –
Jambi

Perihal : Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Haji

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SYAMSIDAR. AR
Tempat/Tgl. Lahir : Jambi, 30 November 1970
Alamat : Jl. Depati Unus No. 04 RT. 001 Kel. Pematang Sulur
Kec. Telanaipura Kota Jambi
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mempros

pelimpahan nomor Porsi Haji ibu/bapak saya yang telah meninggal dunia
kepada say yaitu :

Nama : NYS. HAWIDA

Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 31 Desember 1941
Nomor Porsi : 0500051853

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dikabulkan. Atas
perhatian dan kerjasasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

SYAMSIDAR. AR
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RATUMAS NURYANI
Tempat dan Tgl. Lahir : Jambi, 23 Februari 1966
Status Keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Pool Lelang Karet RT. 20 Kel. Payo Selincah Kec.
Paal Merah Kota Jambi

2. Nama : RADEN SAYUTI

Tempat dan Tgl. Lahir : Jambi, 09 Januari 1966
Status Keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP) : Jl. KH. A. Majid RT.03, Kel. Teluk Kenali Kec.
Telanaipura Kota Jambi

3. Nama : RTS. NURJANAH

Tempat dan Tgl. Lahir : Jambi, 02 Agustus 1968
Status Keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP) : Jl. KH. M. Zuhdi Kel. Ulu Gedong Kec. Danau Teluk
Kota Jambi

4. Nama : FAUZIAH
Tempat dan Tgl. Lahir : Jambi, 25 Juli 1973
Status Keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP) : Jl. KH. A. Majid RT.03, Kel. Teluk Kenali Kec.
Telanaipura Kota Jambi

5. Nama : RTS. NILAWATI

Tempat dan Tgl. Lahir : Jambi, 04 Juli 1976
Status Keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP) : Jl. KH. M. Thoyib RT. 03 Kel. Tanjung Raden Kec.
Danau Teluk Kota Jambi
Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada:

Nama : SYAMSIDAR. AR
Tempat dan Tgl. Lahir : Jambi, 30 November 1970
Status Keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Depati Unus No. 04 RT. 001 Kel. Pematang Sulur
Kec. Telanaipura Kota Jambi
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia atas nama
NYS.HAWIDA, Nomor Porsi : 0500051853, dan menggantikan keberangkatan
menunaikan ibadah haji tahun 1443 H/ 2022 M atau tahun berikutnya.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan

kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 19 Mei 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

1. RATUMAS NURYANI ( ………………)

SYAMSIDAR. AR
2. RADEN SAYUTI ( ………………)

3. RTS. NURJANAH ( ………………)

4. FAUZIAH ( ………………)

5. RTS. NILAWATI ( ………………)

Mengetahui,
Lurah Ketua RT. ……

_____________________ _____________________
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENERIMA PELIMPAHAN
NOMOR PORSI JEMAAH MENINGGAL DUNIA

Yang bertanggung Jawab dibawah ini :

Nama : SYAMSIDAR. AR
Tempat/Tgl. Lahir : Jambi, 30 November 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Depati Unus No. 04 RT. 001 Kel. Pematang Sulur Kec.
Telanaipura Kota Jambi

Bertanggung Jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji regular yang meninggal
dunia atas nama NYS. HAWIDA Nomor Porsi : 0500051853, Sesuai dengan surat
kuasa yang telah diberikan oleh para pemberi kuasa

Apabila dikemudian hari ditemukannya data yang tidak benar atau timbul gugatan atas
kuasa penerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap
bertanggung jawab secara administratif atau pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jambi, 19 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SYAMSIDAR. AR