SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : RD. SUHAIMI
Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 05-07-1952
Alamat : Jl. Yulius Usman No. 74 RT. 023 Kel. PematangSulur Kec. Telanaipura
Kota Jambi

II. RD. ASNAWI (Almarhum) meninggalkan 5 (lima) orang anak yang masih hidup, yaitu :
1. Nama : RTS. WINDA Binti RD. ASNAWI
Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 10-07-1983
Alamat : RT. 04 Desa Bukit Baling Kec. Sekeman Kab, Muaro Jambi

2. Nama : RD. ANDRI JEFRI Bin RD. ASNAWI

Tempat, Tgl Lahir : Jambi, 10-04-1988
Alamat : Jl. KH. M. Saleh RT. 01 Kel. Tanjung Raden Kec. Danau Teluk Kota
Jambi

3. Nama : ARDI WIJAYA Bin RD. ASNAWI

Tempat, Tgl Lahir : Jambi, 22-05-1998
Alamat : Jl. KH. M. Saleh RT. 01 Kel. Tanjung Raden Kec. Danau Teluk Kota
Jambi

4. Nama : RTS. FARADINA Binti RD. ASNAWI

Tempat, Tgl Lahir : Jambi, 17-02-2000
Alamat : Jl. KH. M. Saleh RT. 01 Kel. Tanjung Raden Kec. Danau Teluk Kota
Jambi

5. Nama : RTS. DESWITA MAHARANI Binti RD. ASNAWI

Tempat, Tgl Lahir : Jambi, 01-12-2006
Alamat : Jl. KH. M. Saleh RT. 01 Kel. Tanjung Raden Kec. Danau Teluk Kota
Jambi

III. Nama : RTS. HABSAH

Tempat, Tgl. Lahir : Tanjung Raden, 15-01-1961
Alamat : RT. 31 Desa Pijoan Kec. Jambi Luar Kota Kab, Muara Jambi

IV. Nama : RADEN AZIZ

Tempat, Tgl. Lahir : Tanjung Raden, 24-04-1959
Alamat : Jl. Jend. A. Thalib RT.023 Kel. Pematang Sulur Kec. Telanaipura Kota
Jambi
V. RTS. MAIMUMAH (Almarhumah) meninggalkan 4 (empat) orang anak yang masih hidup, yaitu :
1. Nama : M. MUSLIM Binti RTS. MAIMUNAH
Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 03-06-1994
Alamat : Jl. TP. Sriwijaya No. 40 RT. 01 Kel. Rawa Sari Kec. Alam Barajo Kota
Jambi

2. Nama : M. NOVANSYAH Binti RTS. MAIMUNAH

Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 28-11-2008
Alamat : Jl. TP. Sriwijaya No. 40 RT. 01 Kel. Rawa Sari Kec. Alam Barajo Kota
Jambi

3. Nama : HASTI Binti RTS. MAIMUNAH

Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 08-05-2010
Alamat : Jl. TP. Sriwijaya No. 40 RT. 01 Kel. Rawa Sari Kec. Alam Barajo Kota
Jambi

4. Nama : MUDRIKA APRILIA Binti RTS. MAIMUNAH

Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 05-04-2014
Alamat : Jl. TP. Sriwijaya No. 40 RT. 01 Kel. Rawa Sari Kec. Alam Barajo Kota
Jambi

VI. Nama : RADEN RUSLAN

Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 01-04-1968
Alamat : Jl. Jend. A. Thalib No. 109 Kel. Pematang Sulur Kec. Telanaipura Kota
Jambi

VII. Nama : RATUMAS RUMNAH

Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 08-08-1970
Alamat : Jl. Yulius Usman RT.023 Kel. Pematang Sulur Kec. Telanaipura Kota
Jambi

VIII. Nama : RD. ARIF

Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 01-08-1971
Alamat : Jl. Yulius Usman RT.023 Kel. Pematang Sulur Kec. Telanaipura Kota
Jambi

IX. Nama : RATUMAS MAISYARAH

Tempat, Tgl. Lahir : Jambi, 10-08-1974
Alamat : Jl. Yulius Usman RT.023 Kel. Pematang Sulur Kec. Telanaipura Kota
Jambi

Adalah benar Ahli Waris dari Almarhumah RATUMAS Hj. KHOLIJAH Binti RD USMAN
yang telah meninggal dunia pada tanggal Enam Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan
Belas, bertempat tinggal terakhir di RT. 023 Kelurahan Pematang Sulur Kecamatan Telanaipura.
Semasa hidupnya Almarhumah RATUMAS Hj. KHOLIJAH Binti RD. USMAN menikah dengan
Almarhum RADEN H. MASYUR Bin RD. YASIN yang telah meninggal dunia pada tanggal Dua
Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan dan dikaruniai 9 (Sembilan) orang anak dan 9
(Sembilan) Orang cucu seperti yang tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari surat ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pihak manapun juga.

Jambi, 15 Agustus 2023

Yang Menyatakan :

1. RD. SUHAIMI Bin RD. H. MANSYUR ( ………………… )

2. RTS. WINDA Binti RD. ASNAWI ( ………………… )
3. RD. ANDRI JEFRI Bin RD. ASNAWI ( ………………… )
4. ARDI WIJAYA Bin RD. ASNAWI ( ………………… )
5. RTS. FARADINA Binti RD. ASNAWI ( ………………… )
6. RTS. DESWITA MAHARANI Binti RD. ASNAWI ( ………………… )
7. RTS. HABSAH Binti RD. H. MANSYUR ( ………………… )
8. RADEN AZIZ Bin RD. H. MANSYUR ( ………………… )
9. M. MUSLIM Binti RTS. MAIMUNAH ( ………………… )
10. M. NOVANSYAH Binti RTS. MAIMUNAH ( ………………… )
11. HASTI Binti RTS. MAIMUNAH ( ………………… )
12. MUDRIKA APRILIA Binti RTS. MAIMUNAH ( ………………… )
13. RD. RUSLAN Bin RD. H. MANSYUR ( ………………… )
14. RATUMAS RUMNAH Binti RD. H. MANSYUR ( ………………… )
15. RD. ARIF Bin RD. H. MANSYUR ( ………………… )
16. RATUMAS MAISYARAH Binti RD. H. MANSYUR ( ………………… )

Saksi – Saksi :
1. JOHAN EFFENDI ( ………………… )

2. RADEN HENING BOB ( ………………… )

Ketua RT. 023

Nomor : PD.06.01/ /TLP/2023 Nomor : PD.06.01/ /PS/2023

Tanggal : - - Tanggal : - -

Mengetahui : Diketahui oleh :

CAMAT TELANAIPURA LURAH PEMATANG SULUR

RIZALUL FIKRI, S.E, M.Ap. WATI GUSTENTI, S.PT

PEMBINA TK.I PENATA TK. I
NIP. 19770503 200212 1 004 NIP. 19740320 200501 2 006